[별첨2]

문화예술진흥지원금 신청서 (공 ․ 사립 박물관/미술관 지원 및 경쟁력 강화 지원사업)
2007년 월 일
1. 사업유형		□ 전시프로그램 □ 교육/체험프로그램 □ 전문인력 지원 □ 기타( )
2. 주활동지		□ 경기도( 시 ․ 군) □ 기타( 시 ․ 도)
3. 사 업 명
4. 사업기간			5. 사업장소
6. 총사업비			7. 신청금액
8. 지원신청자
단체	단 체 명	(직인)
	단체주소	(‡ )
	단체전화	☎ TEL ：		☏ FAX ：
	홈페이지	http：//
	단체현황	창립년： / 소속인원： 명(상근： 명) / 단체․사업자 등록번호：
	대표자명	(한자： )ꃡ 또는 서명			주민번호
	대표주소	(‡ )
	대 표 자 연 락 처	☎ TEL：		☏ FAX：
		☎ H.P：		@ E-mail：
	담당자명	(직책： )
	담당주소	(‡ )
	담 당 자 연 락 처	☎ TEL：		☏ FAX：
		☎ H.P：		@ E-mail：
11. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. (□예 / □아니오 )
12. 전자우편		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. (□예 / □아니오 )
13. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. (□예 / □아니오 )
14. 별첨 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 참가자 명단 및 이력서 □ 개인정보보호정책동의서 □ 대표자(개인) 주민등록초본(또는 등본) □ 기타 자료(참가단체 연혁 및 활동실적 등) (1. /2. /3. /4. )

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,

「경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정」을 준수할 것을 약속합니다.

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	200 . .