〈별지서식 제1호>

적 격 심 사 신 청 서

◦ 입 찰 등 록 번 호  :

◦ 구 매 관 리 번 호  :

◦ 입찰 대상  물품명  :

◦ 정부물품 분류번호  :

◦ 수   요   기   관  :

◦ 입   찰   일   시  :

위 건 물품 제조·구매입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사자기평가표 및 제증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 적격심사기준, 지방계약법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

200  .    .    .

입 찰 자    주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                  (인) 또는 (서명)

붙임 :  제출서류 목록 및 관련서류 1부

귀하

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접    수    증

1. 구 매 관 리 번 호 :

2. 입찰 대상  물품명 :

3. 제   출   자 :

위 건 물품입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

200  .     .     .

○○자치단체 경리관        (인)

<별지서식 제2호>

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상물품             2. 심사대상입찰자

구매관리번호			업 체 명	(전화)
입 찰 일 시			대 표 자
품 명			업종구분	제조( ), 공급( ), 기타( )
정부물품분류번호			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 량			소 속
입 찰 금 액			직 위
추 정 가 격			성 명
			전화번호	(Fax)

4. 종합평가

		(단위 : 점)
구 분	배 점	자기평점	심사평점
계
이행실적
기술능력
경영상태
입찰가격
신 인 도
결격사유

＜별지서식 제3호＞

물품납품(판매) 실적증명서

신청인	업체명(상호)								대 표 자
	영업 소재지								전 화 번 호
	사업자 번호								등 록 번 호
	증명서 용도	물품입찰 적격심사 신청용							제 출 처
	사업의 종류	제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
	공급자실적일 경 우	제조업체명 : (전화번호 : ) 주 소 : (Fax번호 : )
계약 및 납품내용	품 명				실적구분			계약목적물과 동등이상물품( ) 계약목적물과 유사물품( )
	규 격 (품질,성능등)
	계약번호	계약일자	납품일자	단 위		수 량				납품금액	비 고
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (Fax번호 : )
	발급부서 :						담당자 :

주 1) 민간거래실적은 계약서, 세금계산서, 거래명세표 등 증빙자료를 첨부하여야 하며, 특히 필요한 경우 공급받는 자의 인감증명(법인 또는 개인)을 첨부한 거래사실 확인서를 제출하게 할 수 있다.

2) 납품실적은 입찰공고에서 명시한 성능, 품질 등의 조건에 부합된 경우에 한하며 “규격”난에는 동 납품 물품에 대한 규격 내용을 구체적으로 명시하여야 한다.

3) 납품금액란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 한다.

4) 당해 발주 지자체와 계약․납품한 실적은 본 증명원 대신 〈붙임서식4〉 “물품납품(판매)실적확인서”로 대체한다.

＜별지서식 제4호＞

물품납품(판매) 실적확인서

업 체 명					대 표 자
사업장 소재지					전 화 번 호
사 업 자 번 호					제 출 처
용 도		물품 제조․구매입찰의 낙찰자 결정을 위한 적격심사 신청용
업 태 구 분		제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
계 약 및 납 품 내 용
구 분	품명 및 규격		단위	계 약 내 용			납 품 내 용
				계약번호 (계약일자)	수량	금액	납품요구번호 (납품일자)		수량	금액
계약목적물과 동등이상물품
계약목적물과 유사물품
품명 및 상세 규격보충설명
상기 기술내용이 틀림이 없음을 확인함. 200 년 월 일 (업체명 및 대표자) (인)
확인자	소속					성 명		(인)