2012 문화바우처 기획사업 프로그램 공모

공모신청서

사업분류	□ 낮달 문화소풍 □ 가가호호(家家好好) 문화교감 □ 활생(活生) 문화공명
개인□단체 신청자	개인□대표자명 (단체명)
	주민등록번호(고유번호)
신청인□단체 주소
실무 담당자
실무자 E-mail
Fax		홈페이지
전화번호		휴대전화
신청사업명
사업지역	시·도 시·군·구
실 사업기간
총 사업비	원
지원신청액		자부담
신청 사업 유형	□공연 □미술 □음악 □전통 □무용 □체험 □기타( )
모니터링	본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다.(□예 / □아니오)
E-mail	지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소 공개를 허락합니다.(□예 / □아니오)
첨부서류	제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다.(□예 / □아니오)
이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 「2012 문화바우처 기획사업 프로그램」사업계획서에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2012년 월 일 신 청 자, 단 체 명 (서명)

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	20 . .

사업계획서

□ 사업계획서는 본 사업양식으로만 활용하여 제출하시고, 이외의 사업계획서나 CD, 도록 등은 받지 않습니다.

1. 사업분류

2. 추진배경

□

□

3. 사업목적

□

□

4. 사업개요

□ 사 업 명 :

□ 사업기간 :

□ 사업장소 :

□ 수혜대상자□기관□지역 등 :

□ 총 사업비 :

□ 지원 신청액 :

5. 사업내용

□ 사업내용은 반드시 2쪽 이내로 작성바랍니다.

6. 성과목표

7. 홍보계획

8. 참가자프로필 및 주요역할 (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요.)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

7. 기대효과

8. 총사업비              원 (지원신청액 :            원, 자부담 :           원)

사업비 구분		소요예산 산출기준	예산	비고
인건비
	소 계
행사 운영비
	소 계
지급 임차료
	소 계
재료 구입비
	소 계
기 타
	소 계
합 계

□ 비고에 자부담, 지원신청금 명시.

단체소개서

□ 단체인 경우 작성해 주시기 바랍니다.

1. 설립목적
□ 예시) 지역 문화의 □□□와 □□□을 실현하기 위해 □□□□을 전개함으로써 국가발전에 기여 □ □ 지원단체의 설립목적을 간략히 기재하여 주시기 바랍니다.
2. 일반현황
□ 설립연도 :		□ 홈페이지 :
□ 조직구성 : 예시) 대표1, 사무총장1, 부장2, 직원5 등
3. 단체의 주요 활동영역
□ 교육, 창작, 조사연구, 인력개발, 기타 등 각 활동영역 구분하여 기재
4. 문화□복지 관련 주요활동실적 (최근 3년 이내)
연도	사업명		지원기관
5. 단체의 특징 및 장점
□ 신청단체만의 전문성, 인력구성 등 차별화된 문화□복지 프로그램 운영관련 단체의 정보 자유롭게 기술

개인소개서

□ 개인인 경우 작성해 주시기 바랍니다.

성 명			(한글)
			(한자)
주민등록번호										-
연 령			만 세							성별
현 주 소
이 메 일									핸 드 폰
학력	재학기간	학 교 명							학과(전공)						소재지
문화□복지 관련 경력(□ 최근 3년 이내 경력만 기재)
활동기간 or 자격증		기관명							업무내용
본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다. 2012년 월 일 지 원 자 : (인)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2012 문화바우처 기획사업 프로그램」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사□선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

□ 개인정보 수집항목

- 수행단체 기획자 및 강사 : 이름, 주민등록번호, 연락처, 학력 등

- 향유기관 담당자 : 이름, 연락처

□ 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기문화나눔센터, 경기도, 도내 31개 군에서 업무 처리 시에만 사용

2012년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

신청서 작성요령

Ⅰ. 사업신청서

1. 신청사업명

- 사업명은 주관단체에서 제출하는 사업만의 특성을 반영한 사업명으로 기재해야 합니다.

- <2012 문화바우처 기획사업 프로그램>은 본 지원사업의 전체 사업 명으로 별도의 신청사업명을 기재해야 합니다.

2. 단체소개서 및 개인소개서

- 각 항목별로 개인□단체의 기본정보를 기재해야 합니다.

- 담당자는 본 사업을 기획하고 총괄 관리하는 인력의 정보를 기재해야 합니다.

- 본 사업에서 지원하는 대상은 주관단체 자체적으로 사업을 기획□운영할 수 있는 역량을 가지고 있어야 합니다.

- 영리행위를 목적으로 하거나, 종교단체 또는 정치적 성향의 개인이나 단체는 신청자격에서 제외됩니다.

3. 유의사항

- □수혜대상□은 자발적인 문화카드 사용이 어려운 중증 장애인, 재가 노인, 3D업종 종사자, 새터민, 노숙인, 종군위안부, 격오지 주민 등입니다.

- 문화체육관광부와 한국문화예술위원회, 한국문화예술교육진흥원의 타 지원사업과의 중복 지원을 배제하기 위하여 중복되는 사업은 배제되오니, 이점 유의하시기 바랍니다.

4. 사업지역

- □사업지역□은 실제 문화바우처 사업을 실행할 지역을 말합니다.

- 주관단체가 타지역에 거주하더라도, 수혜대상자들이 경기도내 31개 시□군에 거주한다면 2012문화바우처 기획□사업 프로그램에 신청할 수 있습니다.

5. 사업기간

- 사업기간은 사업실행일부터 2012.12까지며 <사업결과보고서>는 2013. 1까지 제출되어야 합니다.

- 사업결과보고서 양식은 추후 발송하게 됩니다.

6. 총사업비

- 수혜대상자 1인당 5만원 상당의 프로그램을 권장합니다.