문화예술진흥지원금 신청서 (전문예술 창작 ‧ 발표 지원사업 공연예술분야)

1. 구 분	지역문화자원(민담, 설화, 역사, 인물 등) 활용 극예술 신작 제작 지원 □ 1단계 - 희곡산출과 낭독공연 지원 □ 2단계 - 신작제작을 위한 쇼케이스 지원
2. 작 품 명
3. 장 르	1단계 - □ 연극 □ 음악극 2단계 - □ 연극 □ 음악극 □ 무용극
4. 기 간
5. 협력단체	(※없을 경우 기재하지 마십시오)
6. 총 사업비
7. 신청금액
8. 신청자
주관단체	단체명
주 소	( - )
전 화
홈페이지	http://
단체현황	창립년 : / 소속인원: 명 (상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
대표자명	(한자: )		주민번호	-
주 소	( - )
연 락 처	전화 :	핸드폰 :
	E-mail :
담당자명	( 직책 : )
담당자 연락처	전화 :	핸드폰 :
	E-mail :
9. 모니터링	본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. E-mail	경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 첨부자료	제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
12. 제출자료 각 1부 (해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획서 □ 단체소개서 □ 작품관련 증빙자료 (역사적 사실 입증자료 등) □협약서 (역사학자, 민속학자 모임과 연계한 단체만 제출) □개인이력서 (1단계 - 희곡산출과 낭독공연 지원 신청단체만 제출) □신청 사업관련 자료 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

20      년    월    일     신청자 :                    (인) 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	공 람	담당부서	담당자	팀장
	20 . .

사업계획서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

지원분야에 해당되는 내용을 충실히 작성해 주시길 바라며, 예시항목에 없더라도 본 계획서에

추가하고 싶은 내용이 있다면 기재바랍니다.

1. 작품명

2. 작품 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치, 참고문헌 등)

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⚫

3. 작품 개요 (기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

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4. 작품 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 등)

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5. 추진일정

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6. 예상결과 (공연, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

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7. 기대효과

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⚫

8. 홍보계획 (주요홍보전략 및 매체운영계획)

⚫

⚫

⚫

9. 참가자 프로필 및 주요역할 (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

10. 총사업비

원

(재단신청금:                  원, 자부담:                  원, 기타:                  원)

⚫○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

11. 총사업비 내역 (사업비 구분을 현장에 맞게 조정·작성하시기 바랍니다.)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
		소 계
제작비
		소 계
진행비
		소 계
임차비
		소 계
기타
		소 계
		합 계

◉ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 총사업비의 10% 이상에 해당하는 비용을 자부담하여 정산 (총사업비= 지원금+자부담+기타지원)

- 지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용)의 집행 영수증 제출

- 지원금 전용통장을 개설하여 관리하고 사업종료 후 해지

- 지원금 이자반납 의무화

- 지원금 계정과 연결되는 경기문화재단 지원금 전용 체크카드 발급

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능

- 사업종료는 당해연도 12월 31일까지이며, 정산서 제출시기는 익년도 1월 10일까지

12. 기타사항 (경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

⚫

⚫

⚫

⚫

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시오.

[별첨1. 단체이력서(양식)]

단체 소개서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁

	사업명	사업기간(일시)	장소	비고
추진실적

		성 명	주 소	전화	E-mail	전공․경력	직업
주요구성원	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨2. 개인이력서(양식)] - 1단계 신청단체만 제출

개인이력서 (희곡작가)

성 명		직 업
등단관련사항 (※반드시 기재바람)
등단연도		장 르
발표지면		작품명

	수학기간	학교(과정)	전공	비고
학 력

	재직기간	소속(직장/단체)	직책	비고
경 력

	작품명	발표연도	출판사/발표지명	비고
작품발간 및 발표실적

	수상연도	수상분야	상명(훈격)	비고
수상실적

기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨3. 협약서(양식)] - 역사학자, 민속학자 모임과 연계단체 제출 (선택사항)

상호협력 협약서

와                  는 전문예술 창작발표 지원사업 추진을 위해 상호

긴밀하고도 우호적인 협력이 필요함을 인식하고, 다음과 같은 내용의 업무협력을 위한 협약을 체결한다.

제 1 조 (목    적) 본 협약은 전문예술 창작발표 지원사업의 추진을 위해 협력관계를 긴밀하게 함을 목적으로 한다.

제 2 조 (사 업 명) 양자는                          사업에 관한 운영에 대해 공동협약을 체결한다.

제 3 조 (사업취지) 본 사업의 취지는 다음과 같다.

1.

2.

3.

제 4 조 (협력분야) 양자는 제 2조와 3조에 전한 내용을 달성하기 위하여 다음 분야에서 협력한다.

1.

2.

3.

제 5 조 (사업기간) 사업기간은 2013년           부터           까지로 한다.

제 6 조 (협력이행) 양자는 제 4조에서 정한 협력분야에서 실질적인 협력의 성과를 달성하기 위하여  지속적으로 노력한다.

제 7 조 (협의조정) 사업을 실행함에 있어 협의할 사안이 발생할 경우에는 상호협의 하에 조정한다.

제 8 조 (효력발생) 본 협약은 양자 합의 서명한 날로부터 효력이 발생한다.

본 협약의 체결을 증명하기 위하여 협약서 2부를 작성하고, 쌍방이 서명 날인하여 각 1부씩 보관한다.

2013 년 월 일
(인)	(인)