- 문화예술교육 기획지원 -

‘불가사의한 예술 프로젝트’

신청서

■ 사 업 명
■ 내 용
지원분야	▢ 자율학습모임 ‘다짐’ ▢ 프로젝트 ‘볶음’
지원구분	▢ 지역•사회 ▢ 학교•교육 ▢ 기존 지원사업 재탐색 ▢ 기타( ) ※ 주요분야 한 분야만 체크
모임(단체)명		총 인원	명
대 표 자		담 당 자
주 소	(우 - )	이 메 일
핸 드 폰		전 화
실행지역	▢가평 ▢과천 ▢광명 ▢광주 ▢고양 ▢구리 ▢군포 ▢김포 ▢남양주 ▢동두천 ▢부천 ▢성남 ▢수원 ▢시흥 ▢안산 ▢안성 ▢안양 ▢양주 ▢양평 ▢여주 ▢연천 ▢오산 ▢용인 ▢의왕 ▢의정부 ▢이천 ▢파주 ▢평택 ▢포천 ▢하남 ▢화성
온 라 인	http://(홈페이지, 카페, 블로그 등 온라인 활동 공간이 있을 경우 기입)
■ 신청금액	일금 원 (\ )
■ 공 유	과정 및 결과를 센터 및 지역 내 문화예술교육 매개자들과 공유하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
■ 첨부자료	제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
■ 별첨제출자료 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 계획서 □ 단체사업자등록증 또는 대표 주민등록증 □ 개인정보활용동의서 □ 기타증빙자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )

기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 지원조건을 준수할 것을 약속합니다.

2013년   월   일

신청자 :

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2013. .

- 문화예술교육 기획지원 -

■ 모임 및 단체 소개
모임(단체)명				인원	총 명
대표자	성명		담당자	성명
	핸드폰			핸드폰
	이메일			이메일
단체소개 및 주요활동	○ 단체소개
	○ 주요활동 실적

‘불가사의한 예술 프로젝트’

계획서

■ 학습주제 / 프로젝트명 및 소개
학습주제 / 프로젝트명
프로젝트 소개 (기획의도)
■ 학습 / 실행 세부내용 및 방법
(공통주제에 대한 학습, 실행계획 및 연구방법을 작성) (학습 / 실행 계획은 과정에서 구성원들의 논의에 따라 발전적인 방향으로 변화 가능함) ○ 개요 ○ 세부 학습/실행 방법
■ 기대효과 및 실행 예상 결과
■ 과정공유방법 및 홍보계획
(모임 특성에 맞는 과정공유 방법 제안)

■ 실행 계획(안)
No	일 정	내 용	실행방법	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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20

■ 구성원 명단 및 주요역할
1	성명		전화		이메일
	주소				역할
	분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
7	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
8	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
9	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력
10	성명		전화		E-mail
	주소				역할
	분야 및 주요경력

■ 소요예산
사업비 구분		산출기초	예산	비고
	소 계
	소 계
	소 계
	소 계
합 계

위 양식에 기입된 내용을 다음과 같이 확인하며, 2013 문화예술교육 기획지원 ‘불가사의한 예술 프로젝트’ 계획서를 제출합니다.

2013년  월  일

제출자

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 개인 및 단체는 「2013 ‘불가사의한 예술 프로젝트’」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 모임 및 단테 구성원의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 자율학습모임 구성원 : 이름, 연락처 등

- 프로젝트 지원단체 구성원 : 이름, 연락처 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 개인 및 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기문화재단의 업무 처리 시에만 사용

2013년   월   일

성 명 :