문화누리 기획사업 신청서
□ 가가호호 문화교감 □ 활생 문화공명 ※ 신청하는 사업에 ■로 표시해주세요
1. 사 업 명			5. 사업장소
2. 사업기간
3. 총사업비			6.유형			▢ 매칭사업: 매칭단체/시설명시 ▢ 협력사업: 협력단체/시설명시 ▢ 단독사업:
4. 신청금액			7.주관 단체 분류			▢전문예술단체 ▢아마추어단체 ▢전문+아마추어 혼합단체
8. 신청자
주관 단 체	단 체 명
	활동장르	□ 문학 □ 공연예술 □ 시각예술 □ 다원예술 □ 기타( )
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명	(한자: )			주민번호		-
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
협력단체	단 체 명
	시설/단체구분	□ 사회복지시설 □ 사회복지기관 □ 마을 □ 임대아파트 □ 기타( )
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
9. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
12. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획서 □단체소개서 □단체등록증 □신청사업관련 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화이용권기획사업 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

20   년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	20 . .

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

1. 프로젝트 명 :

2. 프로젝트 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

○

3. 프로젝트 개요 (기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

○

4. 프로젝트 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여 방법 등)

○

○

○

5. 프로젝트 추진일정

○

○

○

6. 프로젝트 예상결과 (공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

○

7. 기대효과

○

○

○

8. 홍보계획

○ 주요홍보전략 및 매체운영계획

9. 총사업비 :          원 (재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

※ 지원신청 사업과 동일한 사업으로  타지역주관처 지원을 지원받는 단체는 신청하실 수 없습니다.

10. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

※ 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 대해서 명시하여 주시기 바랍니다.

12. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시요.

[별첨1. 작가이력서(양식1)]

작 가 이 력 서(개인)

※ 개인으로 지원 할 경우에만 작가 이력서 작성
성 명				직 업
학 력	수학기간	학교(과정)				전공	비고
경 력	재직기간	소속(직장/단체)				직책	비고
활동실적	사업(행사)명		일시(기간)			장소	비고
수상실적	수상시기	시상분야			상명(훈격)		비고
기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨2, 단체소개서(양식2)]

단 체 소 개 서

※ 단체로 지원 할 경우에만 작성
단체목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

[별첨3, 단체소개서(양식3)]

협력단체 소개서

※ 한 단체 이상과 협력해서 프로그램을 운영 할 경우 ‘협력단체’ 소개서 작성(마을, 임대아파트, 예술단체 등)
단체목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

매칭단체 리스트

※ 가가호호 문화교감사업 수행단체 중 찾아가는 단체(사회복지관∙시설)의 정보 작성
연번	단체/ 시설명	수혜대상(계층)	단체/ 시설이용인원	비고

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2014 문화누리 기획사업 신규 아이디어 공모」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 수행단체 기획자 및 강사 : 이름, 주민등록번호, 연락처, 학력 등

- 향유기관 담당자 : 이름, 연락처

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기문화나눔센터, 경기도, 도내 31개 군에서 업무 처리 시에만 사용

2014년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)