- 2014 불가사의한 청년자율학습모임 -

‘☆★사이클 다이어리’ 지원신청서

■ 주 제
■ 내 용
모임이름		모임인원	명
담 당 자		담당자 연락처
주 소	(우 - )	이 메 일
궁금한지역 (거점지역)	▢가평 ▢과천 ▢광명 ▢광주 ▢구리 ▢군포 ▢김포 ▢남양주 ▢동두천 ▢성남 ▢수원 ▢시흥 ▢안성 ▢양주 ▢양평 ▢여주 ▢연천 ▢오산 ▢용인 ▢의왕 ▢이천 ▢파주 ▢평택 ▢포천 ▢화성 ▢기타( )
온 라 인	http://
■ 신청금액	일금 원 (\ )
■ 공 유	과정 및 결과를 센터 및 지역 내 문화예술교육 매개자들과 공유하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
■ 첨부자료	제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
■ 별첨제출자료 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 계획서 □ 담당자 □ 개인정보활용동의서 □ 기타증빙자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )

기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며, 지원조건을 준수할 것을 약속합니다.

2014년   월   일

신청자 :

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	센터장
	2014. .

- 2014 불가사의한 청년자율학습모임 -

■ 모임소개
모임이름
○ 우리 모임(커뮤니티) 소개, 모이게 된 계기 등
○ 모임의 컨셉

‘☆★사이클 다이어리’ 계획서

■ 우리 모임의 관심 주제

참고 키워드 및 모임의 공부하고 싶은 학습주제와 관련하여 세부적인 내용을 써주세요

■ 우리 모임의 학습계획

위의 관심 주제와 관련하여 지원기간동안 어떤 방법으로 학습하고 싶은지 학습 계획을 써주세요

■ 기대 효과 및 예상 결과

이번 학습을 통해 우리 모임에서 기대하는 효과 및 결과를 적어 주세요

■ 과정 및 결과 공유방법

학습의 가장 중요한 부분은 공유라고 생각합니다. 학습기간 동안 과정 및 내용을 어떤 방법으로 공유할 수 있을까요?

■ 일정
No	일 자	내 용	방법	비 고
1
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3
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20

■ 구성원 명단 및 주요역할
1	성명		전화		이메일
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
7	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
8	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
9	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
10	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력

■ 소요예산
사업비 구분		산출기초	예산	비고
	소 계
	소 계
	소 계
	소 계
합 계

위 양식에 기입된 내용을 다음과 같이 확인하며, 2014 불가사의한 청년자율학습모임 ‘☆★사이클 다이어리’ 계획서를 제출합니다.

2014년  월  일

제출자

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 개인 및 단체는 「2014 ‘불가사의한 청년자율학습모임’」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 모임 및 단테 구성원의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 자율학습모임 구성원 : 이름, 연락처 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 개인 및 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기문화재단의 업무 처리 시에만 사용

2014년   월   일

성 명 :