문화예술진흥지원금 신청서 (전문예술 창작발표 지원사업-공연예술분야)
1. 구 분		극예술 신작 제작 지원 □ 1단계 - 희곡산출과 낭독공연 지원 □ 2단계 – 지역초연 지원
2.작 품 명
3. 장 르		1단계 - □ 연극 □ 인형극 □ 노래극 □ 무용극 2단계 - □ 연극 □ 인형극 □ 노래극 □ 무용극
4. 협 력 단체		(※없을 경우 기재하지 마십시오)
5.기 간		(※2단계만 기재)
6. 장 소		(※2단계만 기재)
7. 총 사 업 비
8. 신 청 금 액
9. 신 청 자
단체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원 : 명 (상근 : 명) / 단체․사업자등록번호 :
	대표자명	(한자 : )		생년월일
	주소	( - )
	연락처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
10. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
11. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
12. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
13. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 단체소개서 □ 개인이력서 (희곡작가/연출가/안무가/작곡가 등) □ 작품관련 증빙자료 □ 개인정보제공 및 활용동의서 □ 신청사업관련 자료 및 활동실적 제출자료 (1. / 2. / 3. / 4. )

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2015년    월    일

신청자 :            인 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2015. . .			문예지원팀

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오.. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

지원분야에 해당되는 내용을 충실히 작성해 주시길 바라며, 예시항목에 없더라도 본 계획서에 추가하고 싶은 내용이 있다면        기재바랍니다.

1. 작품명 :

2. 작품 소개 (기획의도, 작품관련 리서치등)

○

○

○

3. 작품 내용 (작품 시놉시스 및 소재, 등장인물)

○

4. 작품 세부계획

(1단계 – 집필 및 낭독공연 계획 등 / 2단계 - 작·연출·안무·작곡 참여계획, 지역초연계획 등)

○

○

○

5. 추진일정

○

○

○

6. 예상결과

○

○

○

7. 기대효과

○

○

○

8. 참가자 프로필 및 주요역할 (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

※ 배우 및 스탭 위주로 작성요망

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

9. 총사업비 :          원(재단신청금 :          원, 자부담 :          원, 기타 :          원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	금액	비고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

10. 총사업비 내역(사업비 구분을 현장에 맞게 조정·작성하시기 바랍니다.)

사업비 구분		소요예산 산출기준	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기 타
	소 계
합 계

※ 예산편성 시 <전문예술 창작발표 사업> 기준을 참고하여 편성하시기 바랍니다.

1단계 : 희곡 산출과 낭독공연 - 작품당 7백만원 (희곡창작 4백만원, 낭독공연 3백만원)

2단계 : 지역초연 지원 - 작품당 2백 5백만원 (연출, 안무, 작곡 등 5백만원, 작품제작 2천만원)

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 총사업비의 10% 이상에 해당하는 비용을 자부담하여 정산 (총사업비= 지원금+자부담+기타지원)

- 지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용)의 집행 영수증 제출

- 지원금 계정과 연결되는 경기문화재단 지원금 전용 체크카드 발급

- 대표자 사례비 및 대표자 동일업체 지급 불가(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비)

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능

- 사업종료는 당해연도 12월 31일까지이며, 정산서 제출시기는 익년도 1월 10일까지

12. 기타사항(경기문화재단 및 기타 공공기금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시오.

[별첨1. 단체소개서(양식)]

단 체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사 업 명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨2. 개인이력서(양식)] 희곡작가, 연출가, 안무가, 작곡가용 (주요 참여 예술인 모두 작성 요망)

개인이력서

성 명				직 업
등단 또는 데뷔 관련사항 (※반드시 기재바람)
연도				장르
발표장소				작품명
학 력	수학기간	학교(과정)				전 공	비 고
경 력	재직기간	소속(직장/단체)				직 책	비 고
작품 발표 실적	작품명		발표연도			발표장소	비 고
수상실적	수상연도	수상분야			상명(훈격)		비 고
기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨3. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 한국문화예술위원회, 경기문화재단이 후원하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2015년  1 월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)