문화예술진흥지원금 신청서 (전문예술 창작발표 지원사업 - 문학분야)
1. 구 분		□ [문학분야] 지역 문화자원· 자연자원을 활용한 문학작품 집필과 신작모음집 발간
2. 작품 갈래		□ 시 □ 시조 □ 단편소설 □ 동시 □ 동화 □ 수필 □ 기타 ( )
3 대표작품명 및 주제		대표작품명 : 주제 :
4. 제출작품, 집필예정작 구분		- 신작 제출 작품수 : 총 편 - 연중(2015) 신작 집필예정 작품수 : 총 편
5. 작품 게재 및e-book 제작 동의여부		□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 경기문화나루 작품게재 및 신작모음집 e-book제작에 동의하지 않으면 신청불가
6.신청금액		원
7. 신 청 자
개인	성명	(필명 : )		생년월일
	주소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
8. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
9. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오)
10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 주민등록초본 □ 작가이력서 □ 저작물 이용동의서 □ 개인정보제공 및 활용동의 □ 신청사업 관련 활동실적 자료 (1. / 2. / 3. / 4. )

기재내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2015년    월    일     신청자 :            인 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2015. . .			문예지원팀

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오.. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심사에서 제외될 수 있습니다.

지원분야에 해당되는 내용을 충실히 작성해 주시길 바라며, 예시항목에 없더라도 본 계획서에 추가하고 싶은 내용이 있다면        기재바랍니다.

1. 제출작품 정보

	작품명	작품질료	작품내용(줄거리)	작품 분량	경기지역문화자원 자연자원 소재로 한 작품 여부
1					□ 예 □ 아니오
2					□ 예 □ 아니오
3					□ 예 □ 아니오
4					□ 예 □ 아니오
5					□ 예 □ 아니오
6					□ 예 □ 아니오
7					□ 예 □ 아니오
8					□ 예 □ 아니오
9					□ 예 □ 아니오
10					□ 예 □ 아니오

2. 연중(2015) 신작 집필계획 (안)

	작품명(가제)	작품질료	작품구상내용(안)	작품분량	작품집필예정월
1
2
3
4
5

※ 경기지역 문화자원, 자연자원을 활용한 신작(운문10편, 산문2편)을 모두 제출 할 경우, 연중 신작 집필계획안은 작성하지 않아도 됩니다.

3. 재단신청금 :                 원

4. 기타사항 (경기문화재단 및 기타 공공기금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시오.

[별첨1. 작가이력서(양식)]

작가 이력서

성 명				직 업
등단관련사항 (※반드시 기재바람)
등단연도				장르
발표지면				작품명
학 력	수학기간	학교(과정)				전 공	비 고
경 력	재직기간	소속(직장/단체)				직 책	비 고
작품집 발간 및 발표실적	작품/작품집 명		발표연도			발표지/출판사명	비 고
수상실적	수상연도	수상분야			상명(훈격)		비 고
기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨2. 저작물 이용 동의서]

저작물 이용 동의서

경기문화재단은 정보자원의 효율적 활용과 온라인지식정보 DB를 구축하기 위해 경기도에서 발간되거나 정보 공개서비스에 동의하는 저작물에 한해 디지털형태로 공공에게 서비스하고 있습니다.

저작물의 매체변환 및 공개를 하기에 앞서 저작자의 권리를 보호하기 위하여 저작자에게

‘저작물 이용 동의서’를 받고 있사오니, 내용을 확인하시어 동의서를 작성하여 주시길 바랍니다.

저작물 이용 동의서
저작물	제 목
저작자	성 명		생년월일
	주 소
	연락처
	전자우편주소
상기와 같이 공익을 위한 저작물의 공개 이용에 동의합니다. 년 월 일 저작자명 (서명) 경기문화재단 이사장귀하

저작자가‘저작물 이용동의서’를 작성함과 동시에 다음과 같은 방법 및 조건하에서 저작물을 이용할 수 있도록 허락한 것으로 본다

1. (저작물 범위)본 동의서에서 저작물이라 함은 문학, 학술, 또는 예술의 범위에 속하는 창작물로 인쇄형태의 자료뿐만 아니라, 영상매체로 제작한 자료를 포함한다.

2. (저작물 이용범위) 학술연구 및 교육을 위해 저작물의 일부 또는 전부를 저작자의 별도 의사표시가 없을 경우 저작물의 DB 구축과 인터넷을 포함한 정보통신망을 통해 배포 및 전송을 허락한다.

3. (저작물 공개) 저작물은 경기문화재단 및 경기도사이버도서관 사이트를 통해 서비스를 진행한다.

4. (저작물 이용기간) 저작물이용기간에 대해서 저작자의 별도의 의사표시가 없을 경우 지속적인 서비스를 허락한다.

5. (사적이용의 제한) 배포, 전송된 저작물은 이용자가 다시 복제 및 전송할 수 없으며 이용자가 조사 ․ 연구 이외의 상업적 용도로 사용하는 것은 금한다.

6. 경기문화재단은 해당 저작물로 인한 타인의 권리 침해에 관하여 일체의 법적책임을 지지 않는다.

♤ 본 동의서에 대한 문의사항은 경기문화재단 또는 경기도사이버도서관으로 문의하여 주십시오.

경기문화재단	경기도사이버도서관
Tel. 031-231-7234 Fax. 031-238-0283 E-mail. leo5047@ggcf.or.kr	Tel. 031-248-9993 E-mail. jashin@library.kr

[별첨3. 작품 제출 양식]

<제        목>

[작가명]

[작품내용기재] 글자체 10포인트

---------------------------------------------------

시작메모 : 작품의도 및 소재 기재

[별첨4. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 한국문화예술위원회, 경기문화재단이 후원하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

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- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2015년  1 월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)