경기 북부 문화예술공모지원사업 신청서 (경기북부 청소년동아리 문화예술 활동 지원)
1. 프로젝트명
2. 기 간
3. 장 소		사업 시․군( ) / 사업장소( ※구체적 사업장소 명기 )
4. 총사업비
5. 신청금액
6. 신청자
단체	단 체 명
	활동장르
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년도 : / 소속인원: 명
	대표자명
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	부대표명
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
7. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 단체소개서(단체일 경우) □ 개인정보 보호정책 동의서 □포트폴리오 □ 신청사업관련자료 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2015년    월     일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2015. . .			북부사무소

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

1. 프로젝트 명 :

2. 프로젝트 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

○

3. 프로젝트 개요 (기간, 장소, 주최, 내용일시)

○

○

○

4. 프로젝트 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 조직, 스텝 등)

○

○

○

5. 프로젝트 추진일정

○

○

○

6. 프로젝트 예상결과 (공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

○

7. 기대효과

○

○

○

8. 홍보계획

○ 주요홍보전략 및 매체운영계획

9. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

10. 총사업비 :          원 (재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	금액	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해주시기 바랍니다.

11. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 총사업비의 10% 이상에 해당하는 비용을 자부담하여 정산 (총사업비= 지원금+자부담+기타지원)

- 지원금과 자부담(총사업비의 10%이상에 해당하는 비용)의 집행 영수증 제출

- 지원금 계정과 연결되는 경기문화재단 지원금 전용 체크카드 발급

- 대표자 사례비 및 대표자 동일업체 지급 불가(연출료, 기획료 등 인건비성 사례비)

- 현금인출 및 현금결재 불가하며 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능

- 사업종료는 당해연도 12월 31일까지이며, 정산서 제출시기는 익년도 1월 10일까지

※ 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 대해서 명시하여 주시기 바랍니다.

12. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시요.

[별첨1. 단체소개서(양식)]

단 체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체 계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨3. 개인정보제공 및 활용동의서(양식)]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는「경기 북부 문화예술공모지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2015년  7월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)