문화더누리 프로그램 <활생 문화공명> 신청서
1. 프로젝트명
2. 기 간
3. 장 소		사업 시․군 ( ) / 사업장소 ( ※ 구체적 사업장소 명기 )
4. 참가규모		예상참가자 ( )명
5. 신청금액		원 (※ [신청금액÷예상참가자]는 최대 100,000원을 넘지 않게 조정해주세요.)
신청자
개인	성 명				생년월일
	활동장르	□ 문학 □ 공연예술 □ 시각예술 □ 다원예술 □ 기타( )
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
단체	단 체 명
	활동장르	□ 문학 □ 공연예술 □ 시각예술 □ 다원예술 □ 기타( )
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년도 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체 사업자 등록번호 :
	대표자명
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
협 력 시 설 / 기 관	시설/기관명	(※ 수혜대상이 지정되어 있을 경우 명기 )
	구분	□ 이용 □ 생활
	시설/단체	□ 사회복지시설 □ 기관, 단체 □ 학교, 어린이집 □ 기타 ( )
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년도 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체 사업자 등록번호 :
6. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
7. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 개인 이력서 □ 단체소개서(단체일 경우) □ 단체등록증 □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 포트폴리오 □ 신청사업 관련자료 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정], [2015 통합문화이용권사업 지침]을 준수할 것을 약속합니다.

2015년    월    일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	20 . .			문화나눔센터

사 업 계 획 서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

1. 프로젝트 명 :

2. 프로젝트 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

○

3. 프로젝트 개요 (기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

○

4. 프로젝트 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용 등)

○

○

○

5. 프로젝트 추진일정

○

○

○

6. 프로젝트 예상결과 (공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

○

7. 기대효과

○

○

○

8. 참여자 모집 계획

참여자 모집	☐ 협의완료 ☐ 협의 중 ☐ 계획 중
참여자 유형	☐ 개인 ☐ 시설/단체 ☐ 기타
참여자 특이사항	( ※ 중증 장애인, 고령자 등 참여자의 특이사항을 기재해주세요 )

9. 참가자 프로필 및 주요역할  ※ 참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

10. 총사업비 내역  ※ 예시임으로 사업비 구분을 상황에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다

사업비 구분		소요예산 산출기초	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계
예상참여인원 1인당 지원액 (=합계/예상참여인원)

※ 총 산출액에서 예상참여인원을 나눈 금액은 100,000원 미만이어야 합니다.

12. 기타사항

※ 경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적(경기문화재단 포함)을 작성해 주십시요.

[별첨1. 개인이력서(양식1)]

개 인 이 력 서 (프로젝트 기획자)

성 명				직 업
학 력	수학기간	학교(과정)				전공	비고
경 력	재직기간	소속(직장/단체)				직책	비고
활동실적	사업(행사)명		일시(기간)			장소	비고
	※ 경기도 활동경력 위주 작성
수상실적	수상시기	시상분야			상명(훈격)		비고
기타사항

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

[별첨2. 단체소개서(양식2)]

단 체 소 개 서

창립목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
	※ 경기도 활동경력 위주 작성
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2015 문화더누리 프로그램 <활생 문화공명> 공모」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 수행단체 기획자 및 강사 : 이름, 주소, 연락처 등

- 수혜기관 담당자 : 이름, 연락처

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술위원회, 경기문화나눔센터, 경기도, 도내 31개 시,군에서 업무 처리 시에만 사용

2015년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)