문화더누리 프로그램 신청 및 위임장

* 구분 1. 맞춤형 프로그램 2. 문화누리 카드플러스

* 분야별 유형  1. 문화 , 2. 여행(문화+여행), 3. 스포츠관람(문화+스포츠, 여행+스포츠, 문화+여행+스포츠)

* 지원유형  1. 기초생활수급자  2. 시설수급자  3. 차상위계층  4. 기타 문화소외계층  5. 인솔자 (자원봉사자)

* 연령구분 1. 아동(6세 미만)   2. 청소년(6세~19세)  3. 노인(65세이상)   4. 일반(20세~64세)   5. 기타(인솔자)

* 장애여부 1. 해당   2. 해당 없음

* 문화누리카드 발급여부 1. 발급   2. 미발급

신청기관	신청기관명		담당자		(인)
	전화번호		H.P.
	FAX		E-mail
참여신청	프로그램명
	구분	맞춤형 카드플러스
	분야별 유형	문화 여행 스포츠관람
	일시/장소
	신청인원	ex) 총 30명 (이용자 25명 / 인솔자 5명)
	버스신청	승차위치:		승차시간 :
		※ 3o명 이상 신청 시, 지원 가능합니다.

위 문화‘더누리’프로그램에 대하여 피위임자(단체장)에게 위임·신청합니다.

번호	이름	생년월일	성별	연락처	거주지 (시군구)	지원유형,	연령구분	장애여부	카드발급여부	본인서명
1	홍길동	800101	남	010.1234.5678	수원시 팔달구	3	4	2	2	자필서명
[ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다 • 개인정보 수집 근거 : 「문화예술진흥법 시행령 제23조5문화이용권의 발급 등」 「문화예술진흥법 시행령 제36조의2 민감정보 및 고유식별정보의 처리」

2015년      월      일

피위임자   단체명                      단체장   (성명)                     (직인)

※단체 직인 전자서명, 스캔(출력본) 제출 불가. 반드시 인주 날인

경기문화재단 귀하

문화더누리 프로그램 복지시설 이용지침 성실이행 서약서 나(시설명: )의 대표자(성명: )는 시설거주자들에게 문화더누리프로그램에 대해 충분히 설명하였고, 그에 따라 프로그램 참여자 본인 또는 법정대리인으로부터 개인정보 활용 및 대리 신청에 대한 위임받았습니다. 나는 복지시설 문화더누리 프로그램 대리 신청자로써 문화더누리 프로그램 복지시설 이용지침을 숙지하였습니다. 만약, 부정행위가 발생할 시 제재를 받을 수 있음을 알고 있으며, 이러한 제재에 대하여 이의를 제기하지 않겠습니다.
년 월 일
신청인(사회복지시설 대표자)	(직인)
한국문화예술위원회 위원장 경기문화재단 대표이사	귀하