경기문화나눔센터 2015 문화더누리 프로그램 참여 신청서

해당사항에 체크 ☑ 해주세요

구분	□ 사회복지시설					□ 기관, 단체
형태	□ 이용 □ 생활					□ 학교 └ □ 일반학교 □ 특수학교 □ 국·공립어린이집 □ 다문화관련기관 □ 새터민관련기관 □ 기타 ( )
대상	일반	아동	노인	장애인	기타
세부구분	□ 사회 복지관	□ 아동보육시설 □ 지역아동센터 □ 아동·청소년 단기보호시설	□ 양로시설 □ 노인공동생활가정 □ 노인·주간단기 보호시설 □ 노인요양시설 □ 노인복지관 □ 경로당	□ 장애인생활시설 □ 장애인복지관 □ 장애인재활시설 □ 장애인주간 ·단기보호시설 □ 정신요양시설 □ 지역자활센터	□ 노숙인시설 □ 결핵,한센시설 □ 상담보호센터 □ 기타 ( )
2015년도 통합문화이용권(문화누리카드) 시설 발급 여부 □ 예(매수 : ) □ 아니오
한국문화예술위원회‘2015 소외계층 문화순회사업(신나는 예술여행)’참여여부 □예 □아니오
※ 대상에 따라 중복체크 가능 ※ 기관 구분에 따른 신청 제한은 없으나, 기초생활수급자, 차상위계층, 시설수급자 비율이 총 참여인원의 70% 이상일 경우에만 프로그램 신청 가능 (담당자 및 교사가 확인 후 신청 요망)

경기문화재단 문화나눔센터  Tel:031)231-7282~8  Fax:031)231-7240  E-mail:ggasc@ggcf.or.kr

이용(참여)인원	명 (※기초생활수급자, 차상위계층 명)
시설, 단체명		대표자
전화번호		팩스
이메일		홈페이지
주소
담당자		이메일
		핸드폰번호

경기문화나눔센터 참여희망사업 및 세부내용		수요조사
□ 문화, 여행, 스포츠 관람 프로그램 ※ 30명 이상 신청시 버스 지원	☞	1) 희망 분야 □ 문화 (공연, 전시, 문화일반 등) □ 여행 (당일 여행, 테마파크 등) □ 스포츠 (스포츠 관람, 스포츠 체험 등)
		2) 프로그램 진행 희망 장소 □ 경기도 권역 □ 경기도 이외 권역 (희망권역 : )
희망프로그램 있을시 구체적 명시

정보 활용 동의 ※필수 두 가지 항목에 동의하지 않을 시 프로그램 참여가 어려울 수 있습니다.

□ 매월 프로그램 안내를 위한 메일링 서비스에 동의합니다. (선택)

□ 프로그램 참여를 위한 이용자 동의서 작성에 협조합니다. (필수)

□ 프로그램 참여를 위한 복지시설, 기관, 담당자 정보 활용에 동의합니다. (필수)

* 개인정보는 프로그램 참여 용도로만 제공되며, 제 3자에게 제공되거나 이용하지 않습니다.

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