2016 불가사의한 자율학습모임&프로젝트 지원 신청서 및 계획서

신정분야	□ 자율학습모임 / □ 시범 프로젝트 (⍌로 표시)
모 임 명
모임주제
활동지역		모임인원	명
담 당 자		담당자 연락처
담당자 이메일
거점 주소
온라인	http://
신청금액	원
공 유	과정 및 결과를 센터 및 지역 내 문화예술교육 매개자들과 공유하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
첨부자료	제출한 첨부 자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
별첨제출자료 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 계획서 □ 개인정보 활용 동의서 □ 기타증빙자료( 1. / 2. )

기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,

지원조건을 준수할 것을 약속합니다.

2016년   월   일

신청모임명 :

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	센터장
	2016. 3.			경기문화예술교육지원센터

1. 모임소개 및 관심 주제

우리 모임 소개 및 모이게 된 계기, 모임에서 공부하고 싶은 학습(실행)주제와 관련한 세부적인 내용

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

2. 학습 계획

관심 주제와 관련하여 지원 기간 동안 어떤 방ㅇ법으로 학습(실행)하고 싶은지

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

3. 기대 효과 및 예상 결과

이번 학습을 통해 모임에서 기대하는 효과 및 결과

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

4. 일정

No	월 주	내 용	방법	비 고
1
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8
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5. 구성원 명단 및 주요역할

1	성명		전화		이메일
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력

6. 소요예산                                                   (단위 : 원)

사업비 구분		산출기초	예산
	식음료비
	자료구입비
	소모품비
	답사비, 체험비
	교통비
합 계

위 양식에 기입된 내용을 다음과 같이 확인하며, 불가사의한 자율학습모임 계획서를 제출합니다.

2016년  월  일

제출자

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 개인 및 단체는 「2016 불가사의한 자율학습모임&프로젝트 지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 모임 및 단테 구성원의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 자율학습모임 구성원 : 이름, 연락처, 이메일 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 개인 및 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기문화재단의 업무 처리 시에만 사용

2016년   월   일

성 명 :             ,             ,           ,

(모든 구성원의 이름을 써주세요)