2016 인생나눔교실 수도권 멘티 대상처(기관) 신청서 기본사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
구 분	□ 군부대	□ 중학교	□ 지역아동센터		□ 보호관찰소	□ 탈북청소년
기관명
주 소	(우편번호 )
전 화	(지역번호 )
신청자 (담당자)	□ 이름 :			□ 직위/직책 :
	□ 전화(휴대폰) :
				□ 전화(휴대폰) :

세부사항 ※해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.
희망분야 (복수선택 가능)	□ 인문 분야								□ 문화예술 분야
	□ 문학	□ 역사					□ 철학		□ 문화일반				□ 시각		□ 연극				□ 무용
	□ 심리	□ 사회					□ 경영경제		□ 전통				□ 영화		□ 만화				□ 음식
	□ 기타 ( )								□ 기타 ( )
유사 사업 경험 여부	□ 무		□ 유 ( □ 1년 미만 □ 1년 이상~3년 미만 □ 3년 이상 )
희망일정 (월月)	□ 6월				□ 7월					□ 8월						□ 9월
	□ 10월				□ 11월
희망일정 (일日)	□ 월			□ 화				□ 수				□ 목					□ 금
희망회차	□ 4회 미만		□ 4회 ~ 8회 미만								□ 8회 ~ 10회 미만							□ 10회 이상
참여인원	□ 10명 미만		□ 10명 이상 ~ 20명 미만								□ 20명 이상 ~ 30명 미만							□ 30명 이상
그 룹 수 (30명이상일 경우)	□ 1개					□ 2개					□ 3개			□ 직접기재( )
멘티특성	예시) 다문화가정의 자녀들로 다수 구성 됨 / 관심병사들로 구성 됨 등 멘티의 연령대 및 참고할 만한 사항들을 자유롭게 기재 바람
시설사항	별도 교육장 소유 : □ 있음 □ 없음 조리대(부엌) 소유 : □ 있음 □ 없음 빔 프로젝터 사용 : □ 가능 □ 불가능 의자 / 책상 사용 : □ 가능 □ 불가능 □ (가능 시) 개수:
요구사항 및 기타의견	예시) 미술을 기반으로 하는 프로그램을 원함 / 여자 멘토 선생님이 주로 파견되었으면 좋겠음 등 기타 요구사항들을 자유롭게 기재 바람

위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2016 년       월       일

신 청 자 :                (서명)

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2016년       월       일

신 청 자 :                (서명)