2016 경기북부 소규모 청년 문화예술활동 지원사업 <100UP!> 신청서

프로젝트 정보
프로젝트명
활동기간	2016. 00. 00 ~ 2016. 00. 00.
활동지역	시·군 ( )
신청자 정보
개 인	성 명		주민등록번호	OOOOOO – O****** (앞번호 6자리와 뒷번호 첫자리까지)
	주 소
	핸드폰		E-Mail
단 체	단체명
	활동지역
	활동장르
	대표자명		주민등록번호	OOOOOO – O****** (앞번호 6자리와 뒷번호 첫자리까지)
	주소
	핸드폰		E-Mail
모니터링	본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
E-Mail	경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
첨부자료	제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
공유	프로젝트 결과물을 공유(온라인 게재 등)하는데 동의합니다.				( □ 예 / □ 아니오 )
별첨제출자료 (해당란에 또는 ■로 표시) □ 계획서 □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 기타증빙자료 ( 1. / 2. / 3. )

기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,

[경기문화재단 문예진흥지원금 관리규정]을 준수할 것을 약속합니다.

2016년     월     일

신청자 :                □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	단장
	2016. . .			북부문화사업단

2016 경기북부 소규모 청년 문화예술활동 지원사업 <100UP!> 계획서

1. 자기소개 및 관심 주제

본인/모임에 대한 소개, 활동내역 및 관심 주제 등에 대해 자유롭게 작성해주세요.

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

2. 활동 계획

관심 주제와 관련하여 지원 기간 동안 어떤 방법으로 아이디어를 현실화할 것인지 작성해주세요.

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

3. 기대 효과 및 예상 결과

이번 활동을 통해 이루고자 하는 결과 및 기대하는 효과를 작성해주세요.

(서술, 이미지, 그림, 도표, 영상 링크 등 무엇이든 가능합니다.)

4. 일정

No	월 일	내 용	비 고
1
2
3
4
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20

5. 구성원 명단 및 주요역할

1	성명		전화		이메일
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				생년월일
	분야 및 주요경력

6. 소요예산                                                     (단위 : 원)

사업비 구분		산출기초		예산
	소모품비	품목	산출내역
		예) 페인트	5통 * 10,000원 = 50,000원
		예) 붓	10개 * 3,000원 = 30,000원
	답사비, 체험비
	교통비
	식음료비
	자료구입비
합 계

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시기 바랍니다)

- 지원금의 집행 영수증 제출

- 지원금 계정과 연결되는 경기문화재단 지원금 전용 체크카드 발급

- 현금인출 및 현금결제 불가하며 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능

- 사업종료는 당해연도 11월 30일까지이며, 정산서 제출시기는 익년도 1월 31일까지

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는「2016 경기북부 소규모 청년 문화예술활동 지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2016년  6월   일

동의자     성 명 :                    (인/서명)

(단체일 경우, 프로젝트 구성원 전원의 이름과 서명이 필요합니다)