2016년 경기문화재단 단체상해보험 가입 과업지시서

1. 일반 계약사항

가. 건    명 : 2016년 경기문화재단 단체상해보험

나. 가입대상 : 220명

계	남 자		여 자		비고
	인원	평균연령	인원	평균연령
상해급수 1급	113명	45세	108명	37세
상해급수 2급	5명	45세

※ 가입대상 인원 및 평균연령은 계약일 기준으로 다소 변동 될 수 있음

※ 가입대상 해당자 모두 조건없이 인수

다. 설계금액 : 금30,836,700원(금삼천팔십삼만육천칠백원)

라. 보장범위 : 직무수행과 관계없이 24시간 365일 보장

마. 보험료 적용 : 가입대상자 성별, 평균연령 적용

바. 보험계약기간 : 2016. 08. 04 ~ 2017. 08. 04(1년간)

※ 효력발생기준 : 계약시작일 16:00시부터 계약완료일 16:00까지

사. 건강진단여부 : 무진단 가입

아. 보험금 지급 : 보험사에서 피보험자 또는 법정상속인의 구좌로 입금

자. 가입자 변경계약

- 신규, 해지자 등 신상변동자는 수시 가입 및 탈퇴 가능

- 보험효력 발생은 직원 입사일로부터 적용

- 보험료 정산 : 직원 입사일 및 퇴사일을 기준으로 정산

2. 보장내용에 관한 사항 (최소 보장 요구사항)

구 분	지 급 사 유	보장금액	비고
상해사망	상해사고로 사망시	10,000만원
상해후유 장 해	상해사고로 후유장해 발생시 후유장해 지급율에 따라 차등 지급(100%～3%)	10,000만원
입원치료비 (상해/질병)	상해/질병사고로 입원치료시 (급여본인부담금의 90%, 비급여 80%) *한방/치과 비급여 제외, 출산담보 포함	1,000만원
통원치료비 (상해)	상해사고로 외래(처방)치료시 외래25만원, 처방조제5만원	30만원
질병사망	질병으로 사망시 (80%이상 고도후유장해 포함)	5,000만원
암진단비	암진단시 (일반암 100%,갑상샘/경계성종양 30%,기타/피부암 10%)	1,000만원

3. 보장범위 및 내용

가. 상해사망

- 상해(교통 및 재해포함) 사망시 지급

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

나 상해후유장해

- 상해로 장해등급분류표에서 정한 장해지급율 100%～3%에 해당하는 장해상태 발생시

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

다. 입원치료비

- 상해 및 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원치료비를  하나의 사고당 1,000만원 한도로 보상

구 분	보상금액
입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비금여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주) 상급병실료 차액은 제외
상급병실료차액	입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

- 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를

받은 경우에는 통원의료비를 각각 보상

구분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비	처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액에서 ＜항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

<항목별 공제금액>

구 분		항 목	공제금액
선택형II	외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제7조, 제8조 및 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소	1만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액
	처방조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액(보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

- 타보험과 중복가입일 경우 보험사 약관에 따라 보상

라. 질병사망

- 질병으로 사망하거나 후유장해지급율 80% 이상인 경우 지급

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

마. 암진단비

- 보장기간 중 암으로 진단 확정된 경우

- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

4. 지급 제한사항

가. 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

나. 치료를 수반하지 아니하는 건강진단, 미용상의 처치(성형, 라식 등)

다. 선천적 장애로 인하여 입원한 경우, 상해를 원인으로 하지 않는 건강진단

라. 알콜중독, 마약, 습관성 의약품 사용 및 치의 보철로 인하여 입원한 경우

마. 진료와 무관한 제비용(전화비, 제증명서류, TV시청료 등),

상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여 비용

바. 건강진단, 예방접종, 의사의 소견과 관계없는 검사

사. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 각종 보조기 등 진료 재료의 구입, 대체 및 수선비용

아. 기타 보상하지 않는 손해는 약관에 따름

5. 입찰 참가자격 및 유의사항

가. 보험업법 및 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 국내업체로서 지급여력 비율이 100%이상이어야 한다.

나. 감독관청으로부터 경영개선 명령을 받은 보험사에 대하여는 원칙적으로 입찰 참가 제한

- 단, 경영개선 명령을 받은 보험사가 입찰에 응찰 하고자 할 때에는 감독관청으로부터 경영개선 통과안을 제출 하여야 한다.

다. 2개 기관 이상이 컨소시엄 구성시 대표보험사를 반드시 지정하고 모든 행정업무를 대표 보험사에서 처리함을 원칙으로 한다.

라. 입찰 참가자는 계약시 보험 인가서류 및 관련서류(보험약관 등)를 제출하여야 한다.

마. 개인정보 자료가 타 용도로 사용되었을 경우 민․형사상 책임을 진다.