생활문화예술단 순회파견사업 신청서 (문화소외계층 유관시설, 복지기관용)
1. 시설명
2. 희망프로그램		※ 동호회 프로그램 운영가능 조건을 반드시 확인 후 기재바람 (번호 및 프로그램명 기재)
3. 시설 주 이용층
4. 희 망 기 간		□ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 (중복기재가능)
5. 기관 협조사항		□ 공간지원 □ 홍보 □ 참가자모집 □ 예산지원 □ 기타 ( ) (※중복기재가능)
6. 신청기관 정보
시설정보	주 소	( - )
	전 화
	팩 스
	홈페이지	http://
	현 황	개관년도 : / 직원수 : 명 /
	대 표 명		☎ 전화 :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 약속합니다.

2016년   월   일

신청자명 :

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2016 . .			생활문화팀

사 업 계 획 서

1. 희망프로그램명 :

2. 희망이유 (시설 측 연계희망 행사가 있을 경우 연계행사명 포함하여 기재) :

3. 희망기간 (일시) :

4. 희망장소 :

5. 시설정보 및 협조 가능여부 (협조사항 및 기타예산 조달계획)

	보유여부	세부내용 및 의견		비 고
공연 또는 전시공간	□ 있음 □ 없음	공연	좌 석 수 : 무대규모 : 가로 세로 음향시설 유무 : □ 있음 □ 없음
		전시	공간면적 : ㎡ 조명시설 유무 : □ 있음 □ 없음
교육공간	□ 있음 □ 없음	- 수용인원 : - 교육기자재 :
프로그램 진행시 협조가능인력	□ 있음 □ 없음	- 시설 측 인력 : 명 - 사업 진행시 역할 □ 인솔 □ 장내정리 □ 홍보 □ 기타 ( )
시설 측 지원가능예산	□ 있음 □ 없음	- 시설측 지원가능항목 □ 참여자 다과비 □ 홍보비(리플랫 등) □ 기타 ( ) - 예산규모 : 원

※ 규모, 조명, 면적, 음향시설, 수용가능 인원에 대한 세부내용 기재

※‘시설 측 지원가능예산’은 홍보(리플랫 제작, 보도자료 배포) 및 행사진행과 관련하여 시설 측에서

별도예산 지원이 가능할 경우 표기 (없어도 무방하나, 있을 경우에는 선정 시 가점부여)

6. 홍보계획

○ 홍보일정

-

-

○ 주요홍보전략

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-

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

- 인터넷 :

- 현수막/포스터/안내문 :

- 기타 :

7. 기대효과

○ 공연 또는 전시 프로그램 진행시 예상관객 :      명

○ 파급효과

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8. 공간사진 첨부  (※공연 또는 전시 공간, 교육시 진행가능한 공간 사진첨부)

※ 사진첨부

시 설 소 개 서

설 립 목 적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명	사업기간(일시)	장소	비고

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

※‘추진실적’란은 시설의 2015~2016년 문화예술관련 프로그램 진행(또는 예정)내역을 기재바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2016년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)