2017 경기북부 문화예술진흥지원금 신청서 ( 지원분야 : )
2017년 월 일
1. 사 업 명
2. 사업기간			6. 사업분야(해당사항에 ☑ 또는 ■ 표시)
3. 사업장소			□축 제 □공 연 □전 시 □문화예술교육 □학 술 □국제교류 □출 판 □기타( )
4. 총사업비		금 원
5. 신청금액		금 원
7. 신청자
단체	단 체 명
	주 소	( )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명			생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명			생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
8. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( ■ 예 )
9. E-mail		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 제출자료 각 1부(해당란에 ☑ 또는 ■ 표시) □사업계획서(단체/개인) □단체소개서(단체) □고유번호증/사업자등록증(단체) □이력서(개인) □주민등록표초본(개인) □개인정보 제공 및 활용 동의서(단체/개인) □신청사업관련 및 활동실적 제출자료(최근 3년, 단체/개인) ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

2017년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀 장
	2017. . .			북부사업단

사 업 계 획 서

1. 사 업 명 :

2. 사업목표(취지) :

3. 총사업비 :       원(재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재

4. 사업기간(일시) :

5. 사업장소 :

6. 사업주체

○ 주최 :

○ 주관 :

○ 협찬 :

○ 후원 :

7. 사업대상 :

8. 경기북부 공모지원사업 활성화(특성화, 차별화) 방안

○

○

○

9. 추진계획(세부사업내용, 연출계획, 전시계획, 프로그램계획 등)

○

○

○

10. 추진일정

○

○

○

11. 홍보계획

○ 주요홍보전략 :

-

-

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

- 인터넷 :

- 현수막/포스터/안내문 :

- 기타 :

12. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 서식을 늘려서 작성하시기 바랍니다.)

1	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력

13. 기대효과

○ 참가자(참여 예술인) :       명

○ 참가자(스태프, 기타 관계자 등) :       명

○ 예상관객 :       명

○ 파급효과

-

-

○ 정보공유를 위한 예상 사업결과물(해당사항에 ☑ 또는 ■ 표시)

□팜 플 렛  □기사스크랩  □교재  □보고서  □사진자료  □동영상물

□홈페이지  □출 판 물    □기타(                                )

14. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다.)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비	출연자 사례비
	스태프 사례비
	강연자 사례비
	소 계
제작비	무대제작비
	소품제작비
	영상녹음제작비
	홍보물제작비
	발간물제작비
	소 계
진행비	사무용품구입비
	행사보험료
	행사관계자 식비
	은행이체수수료
	소 계
임차비	장소임차비
	장비임차비
	의상임차비
	악기임차비
	행사용품임차비
	소 계
기타	회계검사비
	소 계
합 계

15. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

[붙임 1]

단 체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
회원명단		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

※ 단체명의 지원사업자(고유번호증 또는 사업자등록증 사본 제출 대상)만 작성

작성 내용 및 필요한 사항에 따라 표를 조정하여 작성하시기 바랍니다.

[붙임 2]

개 인 이 력 서

성 명				직 업
학 력	수학기간	학교(과정)				전공	비고
경 력	재직기간	소속(직장/단체)				직책	비고
활동실적	사업(행사)명		일시(기간)			장소	비고
수상실적	수상시기	시상분야			상명(훈격)		비고
기타사항

※ 개인명의 지원사업자(주민등록표초본 제출 대상)만 작성

작성 내용 및 필요한 사항에 따라 표를 조정하여 작성하시기 바랍니다.

[붙임 3]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도와 경기문화재단이 후원하는 문화예술진흥지원금사업의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 신청서에 기재된 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도,   경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2017년   월   일

동의자 성명 :                (인/서명)