2017 경기북부 문화예술진흥지원금 신청서 ( 지원분야 : 사업지원분야 명기 )
2017년 월 일
1. 사 업 명
2. 사업기간		☞ 실제 사업기간 기재(준비기간 제외)	사업분야(해당사항에 ☑ 또는 ■ 표시)
3. 사업장소		☞ 실제 행사 시‧군 및 장소명 기재	□축 제 □공 연 □전 시 □문화예술교육 □학 술 □국제교류 □출 판 □기타( )
4. 총사업비		☞ 원 단위 기재. 1천원 단위 이하 절사
5. 신청금액		☞ 원 단위 기재. 1천원 단위 이하 절사
6. 신청자
단체	단 체 명	☞ 고유번호증 또는 사업자등록증에 표기된 대로 기재
	주 소	(우: ) ☞ 고유번호증 또는 사업자등록증에 표기된 대로 기재
	전 화	☞ 사무실 전화번호 기재
	홈페이지	http:// ☞ 홈페이지가 없을 시, 카페, 블로그 등 기재
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명			생년월일	☞ 주민등록 생년월일 기재
	주 소	(우: ) ☞ 자택 주소 기재
	연 락 처	☎ 전화 : ☞ 자택 전화번호 기재		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 : ☞ 자택 전화번호 기재		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명			생년월일
	주 소	(우: )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
7. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( ■ 예 )
8. E-mail		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 필수 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■ 표시) □사업계획서(단체/개인) □단체소개서(단체) □고유번호증/사업자등록증 중 택1(단체) □이력서(개인) □주민등록초본(개인) □개인정보 제공 및 활용 동의서(단체/개인) □신청사업 관련 및 활동실적 제출자료(최근 3년) ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

2017년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

☞ 단체의 경우 단체명, 대표자명을 함께 기재 후 대표자 직인 날인(개인 도장 불가) 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀 장
	20 . .

사 업 계 획 서

1. 사 업 명 :

2. 사업목표(취지) :

☞ 본 사업에 대한 기획 배경 및 추진에 대한 필요성을 지역적 특성 및 관련 사회문제 등에 초점을 두어 설명하고, 경기문화재단의 지원이 필요한 사유 등을 구체적으로 기재

3. 총사업비 :       원(재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금(원)	비 고
자 부 담
		☞원 단위 기재
후 원 금		☞1천원 단위
		이하 절사
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재

4. 사업기간(일시) :

☞ 행사별 준비기간 및 실제 행사기간을 구분하여 모두 기재

5. 사업장소 :

☞ 행사가 이루어지는 모든 장소 기재(장소명 및 주소)

6. 사업주체

○ 주최 :

○ 주관 :

○ 협찬 :

○ 후원 : ☞ 후원에 경기도, 경기도의회, 경기문화재단 반드시 기재하고

사업과 관련된 모든 홍보물, 인쇄물 등에 반드시 삽입

※ (주최/주관/협찬으로 기재 불가)

7. 사업대상 :

☞ 사업대상을 구체적으로 기재(연령대별, 성별, 지역별 등)

8. 경기북부 공모지원사업 활성화(특성화, 차별화) 방안

☞ 사업 지역의 특성 연계 또는 지역적 소재(역사, 문화, 장소, 인물 등)를 활용     한 프로그램 개발 및 향후 발전 방안 등에 대하여 구체적으로 기재

☞ 지역문화예술 관계자 및 주민 참여 유도 방안을 구체적으로 기재

9. 추진계획(세부사업내용, 연출계획, 전시계획, 프로그램계획 등)

☞ 사업에 대한 계획을 세부적으로 작성

예시) 공연분야: 세부 일정, 프로그램 내용, 출연자 소개, 무대 운영계획,

인력 운영계획, 안전관리 계획, 기타 필요사항 등

※ 타 사업 분야도 각 특성에 맞게 구체적으로 작성

※ 세부계획서 후첨 가능

(단, 용지방향을 세로로 작성한 한글(HWP)파일만 가능. 신청서 용지 규격 준수)

※ 공연기획사 등 외부 단체에서 작성한 기획서 및 제안서 등 단순 첨부 불가

10. 추진일정

☞ 준비 기간, 실제 사업 기간, 사업 정리 및 정산 기간 등을 구분하여 기재

11. 홍보계획

○ 주요홍보전략 :

☞ 사업 전, 사업 중, 사업 후의 홍보 전략 및 방법을 구체적으로 기재

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

☞ 대상 언론, 방법, 보도자료 배포 계획(내용, 횟수, 방법) 등 구체적 기재

※ 단순 유료 지면 광고 지양

- 인터넷 :

☞ 대상 업체, 홍보 계획(내용, 횟수, 방법) 등 구체적으로 기재

- 현수막/포스터/안내문 :

☞ 형태별 내용, 수량, 규격, 게시(배포)처, 방법, 횟수 등 구체적으로 기재

- 기타 :

12. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력

13. 기대효과

○ 참가자(참여예술인) :       명

☞ 산출 근거를 구체적으로 기재

○ 참가자(스태프, 관계자 등) :       명

☞ 산출 근거를 구체적으로 기재

○ 예상관객 :       명

☞ 산출 근거를 구체적으로 기재

○ 파급효과

☞ 사업 추진에 따른 지역, 시민 등에 미치는 효과를 구체적으로 기재

(지역문화발전 기여도, 지역민 문화예술 향유기회 확대 등)

○ 정보공유를 위한 예상 사업결과물(해당사항에 ☑ 또는 ■ 표시)

□팜 플 렛  □기사스크랩  □교재  □보고서  □사진자료  □동영상물

□홈페이지  □출 판 물    □기타(                                )

14. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산(원)	비고
인건비	출연자 사례비	☞ 원천징수액을 포함하여 책정	☞ 1천원 단위	자부담/
	스태프 사례비	단, 지급 시에는 원천징수 후 차액 지급	이하 절사	지원금
	강사 사례비	☞ 예산 편성 시, 후첨된 예산 편성 불가 항목		표기
		반드시 확인
	소 계
제작비	무대제작비	☞ 예산 편성 시, 후첨된 예산 편성 불가 항목		자부담/
	소품제작비	반드시 확인		지원금
	영상녹음제작비			표기
	홍보물제작비
	책자 제작비
	소 계
진행비	관계자 식비	☞ 예산 편성 시, 후첨된 예산 편성 불가 항목		자부담/
	사무용품비	반드시 확인		지원금
	행사보험료			표기
	은행 수수료
	소 계
임차비	장소임차료	☞ 예산 편성 시, 후첨된 예산 편성 불가 항목		자부담/
	장비임차료	반드시 확인		지원금
	악기임차료			표기
	행사용품임차료	☞ 천막, 테이블, 의자 등 행사진행 관련 용품
	소 계
기타	회계검사비	☞ 예산 편성 시, 후첨된 예산 편성 불가 항목		자부담/
		반드시 확인		지원금
				표기
	소 계
합 계

☞ 예산 편성 시 유의 사항

○ 단체의 경우 신청액의 10%를 반드시 자부담 책정(지원액 조정 시, 비율에 따라 자부담 변경)

○ 지원목적 달성을 위하여 보편타당하고 실행가능한 적정 예산으로 편성

○ 포괄적 예산(예비비, 잡비 등 구체적 사용 목적이 나타나지 않는 예산) 편성 불가

○ 목적사업과 직접 관련이 없는 경비, 자본적 경비 및 현금성 경비 편성 불가

- 상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용품 및 집기구입, 공과금, 전화요금 등 단체 운영경비 등

- 자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비, 전화설비 등

- 단체 대표자 및 지원사업자 본인에게 집행되는 인건비성 사례비(강사료, 연출료, 안무료,

출연료, 진행비, 예술감독비, 전시기획비, 심사비, 연구비 등) 일체

- 상금, 상금 심사비, 상품(권) 구입비 등

- 행사 기념품 구입, 업무추진비, 행사답사비 등의 준비비(교통비, 숙박비, 유류비 등), 진행비성

회의비(식비), 간담회비, 다과비 등 및 해당사업과 직접적인 연관이 없는 간접 경비

15. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

[단체소개서(양식)]

단 체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
	☞ 최근 3년간 실적 작성
회원명단		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

☞ 단체(개인사업자 포함) 신청만 작성(개인 신청의 경우 작성할 필요 없음)

필요한 항목은 표를 조정하여 작성 가능

[단체 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 - 이미지 첨부 또는 사본 별첨]

[단체 실적자료(2014~2016년) 3건 - 이미지 첨부] ※ 동영상, 녹음자료 등은 USB로 별첨 가능

☞ 각 실적(행사)별로 포스터/팸플릿/사진자료/보도자료 등을 이미지 첨부(5점 이내)

단, 행사단체명(주최 또는 주관 명기), 행사일시, 행사장소가 반드시 나타나야 함

[단체 개인정보 제공 및 활용 동의서]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도와 경기문화재단이 후원하는 문화예술진흥지원금사업의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 신청서에 기재된 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도,   경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2017년   월   일

동의자 성명 : 대표               (인/서명)

[개인이력서(양식)]

개 인 이 력 서

성 명				직 업
학 력	수학기간	학교(과정)				전공	비고
경 력	재직기간	소속(직장/단체)				직책	비고
활동실적	사업(행사)명		일시(기간)			장소	비고
	☞ 최근 3년간 실적
수상실적	수상시기	시상분야			상명(훈격)		비고
기타사항

☞ 개인 신청만 작성(단체 신청의 경우 작성할 필요 없음)

필요한 항목은 표를 조정하여 작성 가능

[개인 주민등록표 초본 - 이미지 첨부 또는 초본 별첨]

[개인 실적자료(2014~2016년) 3건 - 이미지 첨부] ※ 동영상, 녹음자료 등은 USB로 별첨 가능

☞ 각 실적(행사)별로 포스터/팸플릿/사진자료/보도자료 등을 이미지 첨부(5점 이내)

단, 행사주최(주관)자명, 행사일시, 행사장소가 반드시 나타나야 함

[개인정보 제공 및 활용 동의서]

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도와 경기문화재단이 후원하는 문화예술진흥지원금사업의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 사업 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 신청서에 기재된 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 사업에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도,   경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2017년   월   일

동의자 성명 :                (인/서명)

[지원금 신청서 제출 시 유의사항 – 제출 양식 아님]

□ 지원금 신청서 제출 시 유의사항(제출 양식 아님)

○ 본 안내문은 업무 처리에 도움을 드리기 위한 것으로 지원금 신청서 제출 시에는      같이 제출하지 마세요.

○ 지원금 신청서의 파란색, 붉은색 글씨는 작성 요령임으로 실제 지원금 신청서

작성 시에는 삭제하시기 바랍니다.

○ 지원금 신청서를 제출 후, 심의를 통과한 사업내용 및 예산은 사업진행에 있어

부득이한 경우를 제외하고는 변경이 되지 않으니, 지원금 신청서 작성 시

최종 사업계획을 제출하여 주시기 바랍니다.

○ 편성 불가 항목을 예산으로 편성할 경우 심의 시에 삭감 조정되니, 아래의 표를

참고하여 적정한 예산으로 편성하여 주시기 바랍니다.

※ 2017년 지역문화예술활성화 지원금 불가 항목

① 경기문화재단 지원금 지원 불가 항목 [별표]

구 분	세 부 내 용
지원사업자의 일상적인 운영경비	상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용품 및 집기구입, 공과금, 전화요금 등 단체 운영경비
단체운영 목적의 자본적 경비	자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비, 전화설비 등
단체 대표자 혹은 지원사업자 본인 대상 집행	단체 대표자 혹은 지원사업자 본인에게 집행되는 인건비성 사례비 (강사료, 연출료, 안무료, 출연료, 진행비, 예술감독비, 전시기획비, 심사비, 연구비 등)
지원금을 통한 재교부사업 관련 경비	상금, 상금 심사비 등
기타 사항	행사 기념품 구입, 업무추진비 등 해당사업과 직접적인 연관이 없는 간접경비, 지원금 전용카드 사용제한 업종

② 한국문화예술위원회 문화예술진흥기금사업 보조금 운영지침

보조금으로 편성할 수 없는 항목(예시)

1. 단체운영 목적의 자산취득비, 시설비, 수선비, 시설부대비, 전화 설비 등 자본적

경비

2. 상근직원 인건비‧사무실임대료‧사무용품 및 집기구입‧공과금‧전화요금 등 단체

운영경비

3. 사업 준비 또는 진행비 성격의 회의비(식비), 간담회비, 다과비 등의 식대 경비

및 행사 기념품 구입비 등. 단, 외부 참석자를 대상으로 하는 워크숍, 교육프로

그램 등 사업 성격상 필요할 경우 최소 범위 내에서만 인정함.

4. 행사 답사비(교통비, 숙박비, 유류대 등) 등 준비비용

5. 단순 진행비 등 업무추진비 성격의 비용

6. 기타 해당사업과 직접적인 연관성이 없는 간접경비

※ 간략하게 안내하는 자료이므로, 자세한 내용은 담당자에게 문의하시기 바랍니다. ※