경기 문화유산 활용 공모사업 신청서
1. 사 업 명				6. 컨소시엄 시‧군
				지자체명
2. 사업기간
				주무부서
3. 총사업비
				담당자
				연락처		TEL)
4. 신청금액
						H P)
5. 주관단체
7. 신청단체
주관 단 체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명	(한자: )			생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
협력단체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
8. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획서 □주관단체소개서(단체등록증 제출 필수) □협력단체소개서 □상호협력협약서 □개인정보제공 및 활용 동의서 □활동실적 자료
지자체 시(군)와 주관단체 가 협력하여 수행하는 2017년 전통문화활성화 ‘문화유산활용’ 사업에 대한 내용과 일정 절차를 숙지하였으며, 향후 경기문화재단의 지원금 관련 규정을 준수하고 진행과정에 대해 협력할 것을 서약합니다.

2017년    월     일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	센터장
	2017 . .

사 업 계 획 서

※ 공간조성과 프로그램(체험‧교육 등)이 결합된 사업계획서 예시입니다.

※ 당해 년도에 공간조성만 진행하더라도 이후 운영과 활용계획이 포함된 프로젝트성 연차사업(안)으로     제출하여야 합니다.

※ 공간조성이 필요 없는 사업의 경우 8. 활용 공간 정보 *표는 작성하지 않아도 됩니다.

※ 필요시 칸을 늘여 사용해 주십시요. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심의에서 제외될 수 있습니다.

1. 프로젝트 명 :

2. 프로젝트 소개 (기획의도, 프로젝트 관련 리서치 등)

○

○

3. 프로젝트 개요 (기간, 장소, 주최, 내용, 일시)

○

○

4. 프로젝트 세부계획 (세부프로그램, 진행방법, 협력사업 내용, 주민참여 방법 등)

○

○

5. 프로젝트 추진일정

○

○

6. 프로젝트 예상결과 (공연, 전시, 행사, 축제, 자료집, 출판물, 동영상, 사진, 웹페이지 등)

○

○

7. 기대효과

○

○

8. 활용 공간 정보

8-1) 기본정보
장소	장소명 :			등록번호 :
	관리자:			소재지 :
주소	( - )
관리자	☎ 전화 :			☏ 핸드폰 :
	@ E-mail :
소유관계	국유( ) 시‧군 소유( ) 기타( )
사용구분	① 현상태 그대로 이용 ② 공간조성 예정(※법적 제한을 받지 않는 범위로 한정)
②의경우 신청예산*	총지원금
②의경우 공사규모*	건립연도:		당초용도:		면적:
공간 기능	- 문화유산 활용 - 체험, 교육 등

8-2) 공간 적합성 소개

⚫ 문화유산 활용사업 진행에 적합한 장소로 생각하는 이유를 설명해 주세요

⚫ 사진 및 주변 환경을 알 수 있는 사진 첨부

※ 8-2), 8-3)은 필요한 만큼 칸을 늘여서 자유롭게 사용하세요

8-3) 공간조성 계획서*

※  공간조성 예산집행 계획이 있는 경우 작성해 주세요

⚫ 예정지 내‧외부 사진 첨부

⚫ 공간 조성에 참여할 시공자 소개 (예술가, 시공업체 등)

⚫ 공간 운영주체와 향후 관리방향 제시

⚫ 프로그램 운영계획

9. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
2	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
3	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
4	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할
5	성명		전화		E-mail
	주소
	주요직책 및 역할

10. 총사업비 :          원 (재단신청금:              원       기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획(필요시 작성하세요)

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
	계

※ 자부담 및 기타예산 조달계획이 있는 경우만 기재해주시기 바랍니다.

11. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
물품구입
	소 계
공사비		공간조성이 필요한 경우 예산서와 별도로 견적서 첨부
	소 계
합 계

※ 필요시 비고에 지원금, 자부담, 후원금에 대해서 명시하여 주시기 바랍니다.

※ 교통비, 경상비 지출, 사업과 무관한 가자재‧물품 구입, 상금, 심사비, 기념품 구입비, 기급적립 등으로     지원금을 사용할 수 없습니다.

12. 기타사항

※ 최근 3년 이내의 공공기금 수혜실적을 작성해 주십시요.

[단체소개서(양식1)]

주관단체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
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[단체소개서(양식2)]

협력단체 소 개 서

단체목적
주요사업
조 직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사업명			사업기간(일시)			장소			비고
주요구성원		성 명	주 소		전화	E-mail		전공․경력	직업
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[협약서 (예시)]     ※ 컨소시엄 시군과 주관단체 간 상호협력 협약서입니다.

상호협력 협약서

와                  는 경기 문화유산 활용 공모사업 추진을 위해 상호 긴밀하고도 우호적인 협력이 필요함을 인식하고, 다음과 같은 내용의 업무협력을 위한 협약을 체결한다.

제 1 조 (목    적) 본 협약은 경기 문화유산 활용공모 사업의 추진을 위해 협력관계를 긴밀하게 함을 목적으로 한다.

제 2 조 (사 업 명) 양자는                          사업에 관한 운영에 대해 공동협약을 체결한다.

제 3 조 (사업취지) 본 사업의 취지는 다음과 같다.

1.

2.

3.

제 4 조 (협력분야) 양자는 제 2조와 3조에 전한 내용을 달성하기 위하여 다음 분야에서 협력한다.

1.

2.

3.

제 5 조 (사업기간) 사업기간은 2017년           부터           까지로 한다.

제 6 조 (협력이행) 양자는 제 4조에서 정한 협력분야에서 실질적인 협력의 성과를 달성하기 위하여 지속적으로 노력한다.

제 7 조 (협의조정) 사업을 실행함에 있어 협의할 사안이 발생할 경우에는 상호협의 하에 조정한다.

제 8 조 (효력발생) 본 협약은 양자 합의 서명한 날로부터 효력이 발생한다.

본 협약의 체결을 증명하기 위하여 협약서 2부를 작성하고, 쌍방이 서명 날인하여 각 1부씩 보관한다.

20 년 월 일
(인)	(인)