생활문화예술단 순회파견사업 신청서 (문화소외계층 유관 기관 및 시설용)
1.	기 관 명
2.	희망프로그램	- 1순위 : - 2순위 : - 3순위 : ※ 프로그램 운영가능 권역 (시,군) 을 확인 후 기재바람
3.	이 용 대 상	□ 아동 □ 청소년 □ 성인 □ 노인 □ 기타 ( ) (※중복선택가능)
4.	희 망 기 간	□ 8월말 □ 9월 □ 10월 □ 11월초 (중복선택가능)
5.	기관협조사항	□ 공간지원 □ 홍보 □ 참가자모집 □ 예산지원 □ 기타 ( ) (※중복선택가능)
6. 신청기관 정보
기관정보	주 소	( - )
	전 화
	팩 스
	홈페이지	http://
	문화품앗e ID	회원가입 http://csv.culture.go.kr
	현 황	개관년도 : / 직원수 : 명 /
	대 표 명		☎ 전화 :
	담당자명	(직책 : )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 약속합니다.

2017년   월   일

신청자명 :                  (인/서명)

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2017 . .			지역문화팀

사 업 계 획 서
1.	희망동호회명
2.	희 망 이 유		기관‧시설 측 연계 희망행사가 있을 경우 연계행사명 포함하여 기재
3.	희 망 일 시		2017년 월 일 00:00 ~ 00:00			4.	희 망 장 소
5. 시설정보 및 협조 사항
협조 사항			보유여부	세부내용 및 의견					비 고
공연‧전시 공간			□ 있음 □ 없음	공연	좌 석 수 : 무대규모 : 가로 m 세로 m 높이 m 음향시설 유무 : □ 있음 □ 없음
				전시	공간면적 : ㎡ 조명시설 유무 : □ 있음 □ 없음
교육 공간			□ 있음 □ 없음	- 수용인원 : - 교육기자재 :
프로그램 진행시 협조가능인력			□ 있음 □ 없음	- 시설 측 협조 인력 : 명 - 사업 진행시 역할 □ 인솔 □ 장내정리 □ 홍보 □ 기타 ( )
기관‧시설 측 지원가능예산			□ 있음 □ 없음	- 시설 측 지원가능항목 □ 참여자 다과비 □ 홍보비(리플릿 등) □ 기타 ( ) - 예산규모 : 원
6. 홍 보 계 획
홍보일정
주요홍보전략
홍보 매체 운영 계획		언론
		인터넷
		홍보물 제작/배포
		기타
7. 기 대 효 과
파급효과
예상참여자(관객)수

※ 규모, 조명, 면적, 음향시설, 수용가능 인원에 대한 세부내용 기재

※‘시설 측 지원가능예산’은 홍보(리플릿 제작, 보도자료 배포) 및 행사진행과 관련하여 시설 측에서

별도예산지원 등이 가능할 경우 표기 (없어도 무방하나, 있을 경우에는 선정 시 가점부여)

기 관 ‧ 시 설 소 개 서
설립목적
주요사업
추진실적	사 업 명	사업기간(일시)	장 소		비 고
공간소개	(공연 또는 전시 공간, 교육시 진행 가능한 공간 사진첨부)			(공연 또는 전시 공간, 교육시 진행 가능한 공간 사진첨부)
	1.			2.
	(공연 또는 전시 공간, 교육시 진행 가능한 공간 사진첨부)			(공연 또는 전시 공간, 교육시 진행 가능한 공간 사진첨부)
	3.			4.

※ 필요한 항목의 칸을 추가하여 작성해주시기 바랍니다.

※‘추진실적’란은 시설의 2015~2016년 문화예술관련 프로그램 진행 내역을 기재바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 「생활문화예술단 순회파견사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

- 문화품앗e 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단, 경기도문화원연합회 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단, 경기도 문화원연합회 고객 서비스(만족도 활용 등), 문화품앗e 관리를 위한 용도로만 사용

2017년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)