2018 생활문화예술단 순회파견사업 신청서
1.프로그램명
2. 분 야		생활예술	□문학 □미술 □음악 □무용/춤 □연극 □사진 □전통예술 □기타( )
		생활기술	□생활공예 □요리 □캘리그라피 □네일아트/미용 □요가 □바느질 □원예 □꽃꽂이 □마술 □외국어 □커피 □와인 □컴퓨터 □기타( )
		생활기타	□그 외 생활문화 활동 ( )
3.적합대상층		□ 아동 □ 청소년 □ 성인 □ 노인 □ 기타 ( )
4. 참여형태		□ 단독공연 및 전시형태 □ 찬조출연형태		5. 참여동호회인원	총 명
6.희망시·군		(※중복기재가능, 활동 범위가 넓을수록 우대함)		7. 희망횟수	총 회
8. 희망일정		요일	□ 주중 (월~금) □ 주말 (토, 일, 공휴일)
		시간대	□ 오전시간대 □ 오후시간대 □ 저녁시간대
9. 희망기간		□ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월
10. 신청금액		1회 기준 원 (※ 사업비내역의 합계와 같아야합니다.)
11. 신청동호회 정보
단체	동호회명
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원 : 명
	대표자명			생년월일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
12. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
13. E-mail		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
14. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
15. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □ 사업계획서 □ 동호회소개서 □ 신청사업관련 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 선정 시 사업 규정에 따라 본 사업에 충실히 임할 것을 약속합니다.

2018 년   월   일

신청자 :

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2018 . .

사 업 계 획 서

구분	세부내용	비고
프로그램명
프로그램 개요
소요시간	분
프로그램 내용		공연 프로그램, 행사 진행내용 자유롭게 기재
필요장비, 기자재
공간규모		필요 공간에 대한 서술요망
요청사항

☐ 참가자 프로필 및 주요역할  (참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
7	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
8	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
9	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력
10	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	프로젝트 관련 주요경력

☐ 동호회 활동사진 (※ 단체사진 및 활동사진 첨부)

☐ 1회 파견시 사업비 내역 (※반드시 1회 기준으로 작성 요망)

사업비 구분		소요예산 산출기초	예산	비고
소모품비
	소 계
임 차비
	소 계
진 행비
	소 계
기타
	소 계
합 계

☐ 예산편성지침 (예산반영시 참고하여 작성하시기 바랍니다)

구분	세부	항목	세부내용
프로그램 진행비용	인건비	기획료, 출연료 등	인건비 편성불가
	소모품비	현수막제작비	프로그램 진행관련 현수막 제작비용
		재료구입비	프로그램 진행관련 소모품 및 재료 구입
	임차비	기자재임차비	프로그램 진행을 위한 기자재 임차 (음향장비 등)
		차량임차비	행사당일 동호회원 이동을 위한 차량대절
	진행비	교통비	행사당일 동호회원 이동에 따른 차량 유류대금
		운송비	대형 기자재 및 장비 운송 건에 한해 사용 가능
		식음료비	행사 당일 사용건만 인정하며, 사용금지업종은 불가함 - 참여 동호회원 1인당 최대 15,000원을 초과할 수 없음
※ 유의사항 - 가급적 동호회 및 회원이 보유하고 있는 기자재 사용 권장 - 선정 시, 현금인출 및 거래는 불가하며, 전용통장개설 및 카드결제 필수 - 반드시 사업자등록증 상 해당업종 업체에 의뢰하여야 하며, 전자세금계산서 발행 및 카드결제 건만 인정

☐ 기타사항 (경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적 등)

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[동호회소개서(양식)]

동 호 회 소 개 서

단체목적
조 직 체계 (구성)
주요연혁
동호회실적	사업명	사업기간(일시)	장소	주요내용	비고

※ 필요한 항목은 칸을 늘여서 작성해주시기 바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 ‘2018 생활문화예술단 순회파견사업’ 의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2018년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

※ 동호회 대표자만 작성바랍니다