2018 생활문화예술단 순회파견사업 신청서 (소외계층 유관기관 및 복지시설용)

해당사항에 체크 ☑ 해주세요

구분	사회복지시설					기관, 단체
형태	□ 이용시설 □ 생활시설					□ 특수학교 □ 다문화관련기관 □ 새터민관련기관 □ 기타 ( )
대상	일반	아동	노인	장애인	기타
세부구분	□ 사회 복지관	□ 아동보육시설 □ 지역아동센터 □ 아동·청소년 단기보호시설	□ 양로시설 □ 노인공동생활가정 □ 노인·주간단기 보호시설 □ 노인요양시설 □ 노인복지관 □ 경로당	□ 장애인생활시설 □ 장애인복지관 □ 장애인재활시설 □ 장애인주간 ·단기보호시설 □ 정신요양시설 □ 지역자활센터	□ 노숙인시설 □ 결핵,한센시설 □ 상담보호센터 □ 기타 ( )
2018년도 문화누리카드 시설 발급 여부 □ 예 □ 아니오 □ 해당없음
※ 대상에 따라 중복체크 가능, 해당사항이 없는 것은 기재하지 않아도 됩니다.

경기문화재단 지역문화팀  Tel:031)296-1982,0539  Fax:031)296-1998  E-mail:local@ggcf.or.kr

시설, 단체명		대표자성명
전화번호		팩스
이메일		홈페이지
주소	( )
이용(참여)인원	명 (※기초생활수급자, 차상위계층 명) ※ 이용시설은 월 평균이용인원으로 기재 바라며, 생활시설은 현재 시설 거주인원 현황 작성
담당자성명		이메일
담당자직책		핸드폰번호

생활문화예술단 순회파견사업 신청 동기	생활문화예술단 신청정보
	희망 프로그램	1순위 :
		2순위 :
		3순위 :
	희망월	□ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월
	※ 첨부된 파일을 참조하여 동호회 프로그램 운영가능 조건을 반드시 확인 후 작성바랍니다 (활동희망지역, 활동가능시간 등) ※ 선정시 복지시설 희망 우선순위 중심으로 연계하되, 여의치 않을경우 재단이 적합한 프로그램으로 추천할 수 있습니다.

시설 공간 사진 (※ 동호회 공연 장소 사진 2장 첨부 요망 / 실내를 원칙으로 하나, 야외 공간도 활용가능)
※ 사진첨부요망 사진 미첨부시 심의 대상에서 제외됩니다	※ 사진첨부요망 사진 미첨부시 선정 대상에서 제외됩니다

기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 선정 시 사업 규정에 따라 본 사업에 충실히 임할 것을 약속합니다.

2018 년   월   일        신청자 :

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2018 . .			지역문화팀

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 ‘2018 생활문화예술단 순회파견사업’ 의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2018년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

동의자 성 명 :                (인/서명)

※ 시설 대표자 및 담당자 작성바랍니다.

2018 생활문화예술단 순회파견사업 신청방법

1. 안내 공고문을 확인해 주세요

2. 홍보 포스터 속 동호회 리스트 중에서 파견을 희망하시는 동호회를 선택해주세요.

3. 매생이 홈페이지(http://mmse.kr/)에서 사업신청서를 다운로드해주세요

4. 사업신청서를 작성 한 후 lifeculture@ggcf.or.kr로 보내주세요.

5. 생활문화예술단 파견신청이 완료되었습니다! 선정심사 후 동호회를 매칭 하여 연락드리겠습니다.