2019 경기상상캠퍼스 생활문화센터

입주단체 및 프로그램 협력주체 신청서

번 호	[작성하지 마세요]

신청자 정보	개인 및 단체명
	콘텐츠	□ 건강 ( 세부분야작성 ) □ 자연환경 ( ) □ 라이프스타일 ( ) □ 기타 ( ) * 프로그램기획안 작성요령 1번 표(1-1) 참조 경기상상캠퍼스 생활문화센터
	사업자등록	업종 및 업태 (必)	인원	00명
	입주자 주소
	개인 및 단체주소		E-mail
	홈페이지/SNS

대표자 정보	대표자명		생년월일
	연 락 처		E -mail
	주 소

신청 구분	□ 단독입주형	□ 공유입주(컨소시엄)	□ 협력형
	입주희망호수 *입주형 신청자만 체크해주세요	□ 1 □ 2 □ 3 □ 4

위와 같은 내용으로 2019 경기상상캠퍼스 생활문화센터 입주단체 및 프로그램 협력주체 모집에 신청합니다.

2018년    월   일

신청인                (서명 또는 날인)

신청 목적 및 동기
2. 개인 및 단체 소개
3. 팀원소개 (＊단체일 경우 기입, 필요시 칸을 더 추가 작성 가능)
이 름		생년월일		연락처
역할/업무
이 름		생년월일		연락처
역할/업무
이 름		생년월일		연락처
역할/업무
4. 주요활동/ 사업성과 (＊최근 5년이내의 활동기입/ 필요시 칸을 더 추가 작성 가능)
기간		활동명/사업명		내용
예)2015.6~2015.12		OO 프로젝트		OOOO의 생활문화 콘텐츠를 활용한 기획 프로그램으로 지원사업 진행

[공통) 소개서

생활문화 콘텐츠를 활용한 사업 동기 ( 사업 배경)
2. 개인 및 단체가 기획 및 운영하고 있는 생활문화 프로그램 소개
[프로그램명]	[프로그램 소개] (□ 생활문화 콘텐츠 무엇을, 어떻게, 활용했는지, □ 프로그램의 대상층과 장르를 포함하여 작성해주세요.)
[프로그램명]	[프로그램 소개] (□ 생활문화 콘텐츠 무엇을, 어떻게, 활용했는지, □ 프로그램의 대상층과 장르를 포함하여 작성해주세요.)
3. 지역주민 및 내방객에게 제공할 수 있는 교육, 체험 계획(안)
○ 입주주체가 가지고 있는 콘텐츠를 경기상상캠퍼스 내방객들에게 나눌 수 있는 교육프로그램 및 프로젝트 협업 아이디어를 자유롭게 작성해주세요. (2~3쪽이내) ○ 원데이 프로그램, 청소년 프로그램, 일반인/심화교육 프로그램 등 프로그램 운영, 대상층, 장르, 목표등을 분명하게 설정하여 작성해주세요. ○ 작성요령: 글, 그림, 표, 키워드 등 형식의 제한 없이 계획하고 있는 연간 사업의 내용을 충분히 표현해주세요.
4. 입주공간 활용 계획(안)
○개별 입주공간을 입주기간동안 어떻게 활용할 것인지 구체적으로 작성해주세요. (자체사업 교재, 교구, 프로그램 기획 및 운영 등의 자체사업 운영방안을 작성해주세요/ 2~3쪽 이내) ○ 작성요령: 글, 그림, 표, 키워드 등 형식의 제한 없이 계획하고 있는 연간 사업의 내용을 충분히 표현해주세요.

[입주형] 활동계획서

[협력형] 프로그램기획안

1. 생활문화 콘텐츠를 활용한 사업 동기 ( 사업 배경)
2. 개인 및 단체가 기획 및 운영하고 있는 생활문화 프로그램 소개
[프로그램명]	[프로그램 소개] (□ 생활문화 콘텐츠 무엇을, 어떻게, 활용했는지, □ 프로그램의 대상층과 장르를 명확히 적어주세요.)
[프로그램명]	[프로그램 소개] (□ 생활문화 콘텐츠 무엇을, 어떻게, 활용했는지, □ 프로그램의 대상층과 장르를 명확히 적어주세요.)
3. 2019 경기상상캠퍼스 생활문화센터 분기별 프로그램 기획안
○ 작성요령을 참조하여 분기별 특성을 고려한 프로그램을 4개 이상의 기획안을 제안해주세요. ○ 프로그램 컨텐츠, 프로그램 명, 프로그램 대상, 프로그램 내용 및 일정(계획안), 예산 항목 순으로 작성해주세요. ( 1개 프로그램 기획안 1쪽이내) ○ 글, 그림, 표, 키워드 등 형식의 제한 없이 계획하고 있는 연간 사업의 내용을 충분히 표현해주세요.

[협력형] 프로그램기획안 작성요령1

１. 프로그램 구성

: 2019년 분기별 총 4회 4개의 정규 프로그램 기획 (최소 4회차~ 8회차 기준)

: 분기별 특성을 고려한 프로그램 구성 (겨울철 프로그램일 경우 야외활동자제)

: 프로그램 운영, 대상층, 장르, 목표등을 분명하게 설정

: 경기상상캠퍼스 생활문화센터 콘텐츠를 활용한 프로그램을 교육, 체험, 교류의

특성에 따라 자유롭게 구성

- 경기상상캠퍼스 생활문화센터 콘텐츠 ( 건강, 자연환경, 라이프스타일)

* 경기상상캠퍼스 홈페이지 소개 프로그램 및 리플릿 참조

콘텐츠	프로그램
건강	으랏차차 생활체조
자연환경	비밀의 숲 탐험대, 나는야 비밀의 숲속 주인공! (숲) 꼬마도시양봉가, 도전! 나도 양봉가 (도시양봉)
라이프스타일	동화속으로 Go!Go!, 엄마와 함께 하는 그림책여행 (책) 슈퍼대디와 자전거 제작소(자전거), 꼬마농부의 식탁(요리)

표 (1-1)

: 경기상상캠퍼스 생활문화센터 공간 특성을 고려하여 구성 (방음취약 및    연습실 조성의 어려움으로 일부악기 활용 프로그램 제한-풍물, 드럼, 난타 등)

- 이용가능한 공간

건물명	공간명
생생1990	교육실1,2/ 책마루/ 놀이마루/ 동네부엌/ 마주침공간/ 야외텃밭 및 정원
생활1980	책놀이터/ 오픈체험장/ 야외텃밭 및 꿀벌정원
상상캠퍼스 내 숲

표 (1-2)

[협력형] 프로그램기획안 작성요령2

２. 프로그램 예산 수립 항목

항 목	내 용
인건비 (강사비)	□ 주강사 : 최소 60분 이상~120분 초과/ 10만원~20만원 ※ 예산은 추후 협의를 통해 조정될 수 있음 : 1일 최대 20만원을 초과 산정할 수 없음 : 프로그램 구성, 진행, 교통비를 포함한 비용이므로 강사비 외 추가지출비용 편성불가 □ 보조강사 : 프로그램 특성상 보조강사가의 필요가 인정되는 경우 또는 다수인원 대상으로 효율적 운영이 필요시 허용
진행비	프로그램 진행 관련 재료비 포함 운영품 구입
임차비	프로그램 진행 관련 기자재 임차 (경기상상캠퍼스에서 보유하고 있지 않은 특수장비 대여)
기타	프로그램 특성에 따른 기타항목 ex, 소모품비 등

※ 예산은 추후 조정될 수 있습니다.

개인 정보 수집 및 이용과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내 드리오니, 관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 경기상상캠퍼스 생활문화센터 입주 및 프로그램 협력주체 모집에 필요한 최소한의 개인정보 수집이 불가능할 경우에는 정상적인 심사가 진행되지 않을 수 있음을 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

수집된 개인 정보는 생활문화센터 입주 및 프로그램 협력주체 선정을 위하여 참가신청서류에 포함된 아래의 개인정보를 수집하여 입주단체 선정 및 경기상상캠퍼스, 경기생활문화센터 프로그램 홍보까지 활용하고 있습니다.

- 수집항목: 참가신청서류에 포함된 성명, 생년월일, 연락처 등 개인정보

2. 개인정보의 제3자 제공

지원자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만 입주 및 프로그램 협력주체 선정을 위하여 평가위원에게 제공되는 참가신청서류에 포함된 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

- 제공하는 항목 : 신청서류에 포함된 성명, 소속, 경력 등 개인정보

- 제공 목적 : 생활문화센터 입주 및 프로그램 협력주체 선정, 경기상상캠퍼스 프로그램 홍보

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 경기상상캠퍼스 생활문화센터 입주 및 프로그램 협력주체 선정을 위한 참가신청서류에 포함되어 있는 정보로, 경기상상캠퍼스 생활문화센터 입주 및 프로그램 협력주체를 선정함에 있어서의 역량 판단 등을 위하여 제3자 제공이 필요한 정보이므로 원활한 선정을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수입, 이용, 제공 동의>

개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공:   □동의함     □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2018년     월     일

동의자 :	(서명 또는 날인)

반드시 서명 후, 제출바랍니다.

[별첨] 개인정보 수집·활용 동의서