〔별지 제1호 서식〕

문화예술진흥지원금 신청서 (경기상상캠퍼스 공공예술 실험 프로젝트)
1. 지원분야		□ 숲속 둥지: 자기만의 방 □ 문_라이트(門_LIGHT)
2. 사 업 명
3. 사업기간
4. 사업장소		□ 경기상상캠퍼스 숲속 □ 경기상상캠퍼스 정문 □ 경기상상캠퍼스 남문
5. 총사업비
6. 신청금액
7. 신청자
단체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
8. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. E-mail		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
11. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □문화예술진흥지원금 신청서 □개인정보보호정책동의 □ 프로젝트 제안서(예상시안, 예산내역 포함) □ 작가 포트폴리오 및 예상 시안 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
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