2019 경기상상캠퍼스 그루버 신규 입주 신청서

(지원분야 : 상상실험실 LAB)

2019 경기상상캠퍼스 그루버 상상실험실 LAB

번 호	[작성하지 마세요]

단 체 정 보	단 체 명
	활동 분야
	사업자등록	업종 및 업태 (※사업자등록증이 있는 경우)			인원		00명
	단체 주소
	연 락 처		E-mail
	홈페이지/SNS
	활동 요약	단체의 ① 정체성을 드러낼 수 있는 한 문장과 ② 보충 설명을 작성해주세요. (무엇을, 어떻게, 왜?” 를 기본으로 작성해주세요)
대표자정 보	대표자명		생년월일
	연 락 처		E-mail
	주 소
입 주 형 태	입주형태	□ 단독입주		□ 공유입주(컨소시엄)
	입주희망호수	□ 목공랩 □ 자전거/건조도색랩 □ 미디어랩
위와 같은 내용으로 2019 경기상상캠퍼스 그루버 상상실험실 LAB 입주를 신청합니다. 2019년 1월 일 신청인 (서명 또는 날인)

단체소개서

1. 입주 신청 목적 및 동기
2. 단체 소개
3. 팀원소개 [필요할 경우 칸을 더 추가해서 작성 가능]
이 름	예)김생활		생년월일	88.01.01	연락처	000-000-0000
역할/업무
이 름			생년월일		연락처
역할/업무
이 름			생년월일		연락처
역할/업무
4. 주요활동/사업성과 [필요할 경우 칸을 더 추가해서 작성 가능]
기 간		활동명/사업명		내용
예)2016.7~2016.8		예)00공방 프로젝트		예)0000주제로 프로젝트 지원사업 진행

1. 사업 동기
(단체, 개인이 사업하게 된 계기와 배경)
2. 단체의 대표 사업아이템 소개 ※ 필요한 경우, 칸을 더 늘려 작성 가능합니다.
[ 사진 삽입]	[사업 설명]
[ 사진 삽입]	[사업 설명]
3. 단체 보유 기술 소개
단체가 보유하고 있는 기술 및 상표권, 디자인권, 특허 관련 내용에 대해 구체적로 작성해주세요.
4. 2019년 사업 계획 내용 지역주민 및 내방객에게 제공할 수 있는 교육, 체험 콘텐츠 소개
<작성요령> □단체가 가지고 있는 재능으로 경기상상캠퍼스 내방객들에게 나눌 수 있는 체험프로그램 및 프로젝트 협업 아이디어를 자유롭게 작성해주세요. (2~3쪽 이내) □글, 그림, 표, 키워드 등 형식의 제한 없이 단체가 계획하고 있는 사업의 내용들을 충분히 표현해주세요.
5. 공간 활용 계획
□개별 입주 공간, 공유공간들을 어떻게 활용할 것인지에 대해 구체적으로 작성해주세요. (2~3쪽 이내) □작성요령: 글, 그림, 표, 키워드 등 형식의 제한 없이 단체가 계획하고 있는 사업의 내용들을 충분히 표현해주세요.

2019년 입주 활동 및 사업 계획서

[별첨] 개인정보 수집·활용 동의서

개인 정보 수집 및 이용과 관련하여 다음의 몇 가지 사항을 안내 드리오니, 관련내용을 숙지하신 후 해당 내용에 동의하여 주시기 바랍니다. 귀하께서는 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 경기상상캠퍼스 그루버 입주 모집 심사에 필요한 최소한의 개인정보 수집이 불가능할 경우에는 정상적인 심사가 진행되지 않을 수 있음을 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분

수집된 개인 정보는 경기상상캠퍼스 그루버 입주자 선정을 위하여 참가신청서류에 포함된 아래의 개인정보를 수집하여 입주단체 선정 및 경기상상캠퍼스, 경기생활문화센터 프로그램 홍보까지 활용하고 있습니다.

- 수집항목: 참가신청서류에 포함된 성명, 생년월일, 연락처 등 개인정보

2. 개인정보의 제3자 제공

지원자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만 입주기관 선정을 위하여 평가위원에게 제공되는 참가신청서류에 포함된 개인정보는 사전에 동의한 경우에 제한적으로 제공됩니다.

- 제공하는 항목 : 신청서류에 포함된 성명, 소속, 경력 등 개인정보

- 제공 목적 : 입주단체 심의 및 선정, 경기상상캠퍼스 프로그램 홍보

3. 거부권 및 거부 시 불이익

위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 위 개인정보는 입주단체 선정을 위한 참가신청서류에 포함되어 있는 정보로, 입주단체 선정함에 있어서의 역량 판단 등을 위하여 제3자 제공이 필요한 정보이므로 원활한 선정을 위하여 동의하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수입, 이용, 제공 동의>

개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공:   □동의함     □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법류에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및 제3자 제공에 동의함.

2019년   1월     일

동의자 :	(서명 또는 날인)

반드시 서명 후, 제출바랍니다.