2019 경기 지역문화 공모지원 사업 신청서
지원분야		□ 경기생활문화플랫폼 □ 보이는 마을 ■ 거점공간조성 ※1개 사업 선택
2. 사 업 명
3. 사업기간		월 일 ~ 월 일	4. 사업지역			시·군 읍·면·동
5. 총사업비		원	6. 신청금액			원
7. 신 청 자
단체	단 체 명
	주 소	( )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체등록번호 :
	대표자명				생년원일		년 월 일
	주 소	( )
	연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :		☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
8. 확인사항 (해당란에 또는 ■로 표시)		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획 및 단체소개서 □개인정보 제공 및 활용동의서 □ 신청사업관련 및 활동실적 제출자료
본인( 및 단체 전원)은 수행 ․ 참여하여야 할 과업 내용과 일정, 진행 절차를 숙지하였고, 이에 따라 본 사업에 성실히 임할 것을 약속합니다. 또한, 본 계획은 「2019 경기 지역문화 공모지원사업」을 위해 작성한 것이며, 타 기관 및 단체의 지원을 받아 수행하는 프로젝트와 무관한 것임을 서약합니다. 기재 내용 및 첨부서류는 모두 사실이며, 「2019 경기 지역문화 공모지원사업」을 신청합니다.

2019 년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀장
	2018 . .			지역문화팀

2019 거점공간 조성 활동계획서

1. 활동유형	□ 창생공간 신규 □ 창생공간 연속(2년차, 3년차) ※ 리서치만 수행할 경우, 창생공간 신규로 체크, 신청금액 한도는 3백만원임
	□ 자유주제 문화공간
2. 신청단체				3. 활동장소(지역)
4. 프로젝트명
5. 활동기간				6. 신청금액
7. 활동내용 (요약)
8. 공간소개*	주소
	운영 소유	□ 현재 운영 중 □ 신규 오픈 예정
		□ 임차(마을자산, 공공기관, 민간, 기타) □ 소유(자가,친지 등)
	사용 기간
	공간 규모	연적적 ㎥ 건물면적 ㎥		지하, 1층, 3층 건립년도	임차료(월)		천원
	용도	당초		계획 중인 용도	(카페, 공방, 랩, 라이브러리 등)

(8. 공간소개* : 공간조성으로 신청할 하는 경우는 반드시 작성하고, 임차 계약이 이루어진 경우는 임차계약서 사본 제출하고 임차 계약이 이루어지 않는 경우라도 사업선정 후 및 공사 전까지 임차계약서를 제출할 수 있어야 합니다.(리서치나 메이커 활동으로 신청할 경우에도 대상 공간과 관련된 개요를 작성하시기 바랍니다.)

1		취지 및 배경

※ 본 활동을 하고자 하는 배경, 취지 그리고 앞으로 방향, 지향점에 대해서 작성바랍니다. (공간은 오픈 후 책임감이 요구되는 사안으로 운영자의 필요성에 대해서 진솔하게 작성)

○

-

2		대상지, 공간(환경) 소개

※ 대상지를 왜 선택했으며 공간이 위차한 지역에 대한 이슈, 생활 환경이 어떤지 소개해주세요.

(지역위치, 대상지 및 주변환경 사진 첨부, 지역에 대한 조사 내용이 있을 경우 작성)

○

-

사진은 300kb 이내로

3		리서치(문화적 수행과정) 계획

※ 공간조성에 참여 사용할 작업자 및 주민들의 의견수렴 과정과 주안점에 대한 계획을 알려주세요.

(누구를 대상으로 어떠한 방식으로 조사할지 작성바랍니다. 공간 주변 유무형 자원에 대해 조사, 지역에 대한 전반적인 분석과 공간 운영방향 제시, 의견수렴 방식을 워크숍, 프로그램 형태로 진행 가능함)

○

-

3		세부 활동계획

※ 활동에 대한 구체적인 내용을 작성하시기 바랍니다.

(프로그램, 행사 등)

○

-

4		단계별 운영계획

※ 3년 활동계획에 대한 내용을 작성하시기 바랍니다. 거점공간 조성사업을 하고자 하는 목적에 부합한 목표를 설정하고 단계별로 실행 할 수 있는 활동을 제시하여 주세요.

장기적인 비전을 갖고 지역사회 구성원을 잇는 ‘공공적 허브’ 기능을 수행하기 위해 공간 개방·공유,

대표 콘텐츠(제작워크숍) 및 시제품 개발, 지역 멤버쉽 확보 및 네트워크 확장 등

(2년·3년 연속사업의 경우 : 지난 2년 내에 활동했던 활동경과 및 자체평가를 토대로

향후계획 제시함. 전년도, 당해연도, 향후계획을 단계별로 작성)

○

-

5		홍보계획(지역사회 참여와 확산)

※ 지역사회 참여를 유도하고 단체의 활동에 대해 공유하고 확산하고자 하는 계획을 작성하시기 바랍니다.

○

-

6		추진일정

※ 월별로 주요 활동 중심으로 추진 일정을 작성하시기 바랍니다.

○

-

7		활동단체 소개

※ 경기도에서 지역 거주민과 함께 지역 이슈 및 문제를 해소할 수 있는 지역 기반의 문화재생 활동단체 또는

준비하는 모임 그룹도 가능합니다. 활동단체의 수행역량과 의지를 보기 위함으로 그룹의 탄생배경, 지향점,

활동경력, 구성원(분야)에 대해서 소개하시기 바랍니다.

○ 단체활동 소개

(이번 활동에서 구성원이 어떤 역할로 참여하는지, 활동을 소개할 수 있는 이미지, 사진이 필요시 첨부)

사진은 300kb 이내로

○ 참가자 역할 작성

역할	이름	연락처	현직/주요경력	분야

8		기타

○ 프로젝트 예상결과

- 지역 커뮤니티 참여정도, 공연운영 빈도, 이용자 수

- 기타 결과물

○ 기타사항(외부 지원금 수혜실적, 기타 협조 요구사항 등)

9		예산계획

예산항목 구분		소요예산 산출내역(상세하게)	예산	비고
인건비	기획비	000천원×1명
	자문비
	디자인비
	각종 사례비
	소 계
리서치비	회의비	000천원×1명
	워크숍비
	프로그램제작비
	원고비
	소 계
오픈전시비	행사비	000천원×1명
	프로그램비
	소 계
홍보비	디자인비	000천원×1명
	인쇄비
	웹페이지
	영상
	소 계
운영비	임차료
	수수료
	기타
	소계
공사비		※ 대략적인 공사범위를 산정하고 소요예산 산출 공사단계별 예산산출은 추후 사업선정 후 7월에 공사비 심의 단계에서 상세 제출함 (7월 공사비 심의단계에서 제출한 공사비 예시: 폐기물 처리, 인테리어필름작업, 싱크대, 주방가구 제작, 설비공사, 유리,창호 공사, 옥상,방수공사, 화장실 설치, 출입구,데크설치, 전기,조명설치, 페인트,도장,도색, 내장재,벽체교체, 도배,몰딩, 청소,왁스 등)		공간 조성 신청자 만 해당
	소계
자산취득
	소 계
합 계

◎ 교부 및 정산방침 공지 (예산반영시 참고하시길 바랍니다)

- 경기문화재단 지원금 전용 통장을 개설하여 관리하고 사업종료 후 해지

- 지원금 이자반납 의무화

- 지원금 계정과 연결되는 경기문화재단 지원금 전용 체크카드 발급

- 현금인출 및 현금결제 불가하며 계좌이체 또는 체크카드만 사용가능

- 사업종료는 당해연도 2019년 12월 31일까지이며, 정산서 제출시기는 익년도 1월 31일까지

◎ 자부담 있을 경우 내역서 첨부

예산항목		소요예산 산출내역	예산(천원)	비고
	소 계

※ 공간조성 신청의 경우 참고사항

⚫ 최대 4천만원 이내로 공간 규모에 맞게 예산 작성

⚫ 예산항목은 공간 조성에 필요한 인테리어비, 임차료,

제작/제조기술 확장에 필요한 장비 물품구입, 인건비, 프로그램비 등

⚫ 자부담 또는 외부 협찬 계획이 있을 경우 별도 예산서 작성

1. 선정 후 1차 지원금 교부 받아 추후 2차 신청서 제출(공간조성 계획)

2. 공간조성 계획 심의 후 2차 지원금 책정(공사조성비 등)

[2차 신청서에 포함될 사항 : 공간조성 계획서]

⚫ 지역 여건을 종합하여 거점공간의 주된 콘텐츠, 아이템 방향 제시

(거점공간이 지역 내에서 어떤 공간으로 운영 방향을 설정했는지에 대한 파악)

⚫ 공간 운영 콘텐츠, 콘셉트에 따라 내/외부 공간디자인, 기능 소개

※ 도면, 이미지 첨부

⚫ 공간 리모델링 및 인테리어 과정에서 연계 문화적 활동 여부(다양한 구성원 결합도)

⚫ 공간조성에 참여할 협력자 소개(디자인, 내부 공사 및 시공자 등)

※ 공간 리모델링 및 인테리어 할 시공자 소개 : 예술가 그룹, 시공업체 등

10		전년도 활동 경과(연속지원사업 신청만 해당)

※ 기 제출한 정산서(결과보고서) 중심으로 3p 내로 작성(프로젝트명, 배경, 프로그램, 성과 등)

사진은 300kb 이내로

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 「보이는마을 및 거점공간 조성사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2019년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)

※ 공간 대상을 선정함에 있어 공간 소유자와 협의된 사항을 파악하기 위함입니다.

거점공간 조성사업

공간 사용 승인의향서

단체명(대표자)
1. 대상지 공간
공간용도/면적
주 소
사용기간
소유주
소유형태	□ 마을소유, □ 공공기관, □ 민간, □ 자차 및 친지, □ 기타
보증금/임대료
2. 기타의견
위의 공간에 대하여 해당 단체가 경기문화재단의 ‘거점공간 조성사업’으로 신청하고 선정 확정 후 사용 승인할 의향이 있음을 확인합니다.

2019년   월   일

소유주	____________________ (인)

경기문화재단 대표이사 귀하