〔별지 제1호 서식〕

문화예술진흥지원금 신청서 ( 지원분야 : )
20 년 월 일
1. 사 업 명
2. 사업기간
3. 사업장소
4. 총사업비
5. 신청금액
6. 신청자
단체	단 체 명
	주 소	( - )
	전 화
	홈페이지	http://
	단체현황	창립년 : / 소속인원: 명(상근: 명) / 단체․사업자 등록번호 :
	대표자명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
	담당자명	(직책: )
	담 당 자 연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
개인	성 명		생년월일
	주 소	( - )
	연 락 처	☎ 전화 :	☏ 핸드폰 :
		@ E-mail :
7. 모니터링		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 요청합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
8. E-mail		지원결정과 상관없이 위에 기재된 E-mail 주소공개를 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
9. 첨부자료		제출한 첨부자료를 재단 자료실을 통해 공개하는 것을 허락합니다. ( □ 예 / □ 아니오 )
10. 제출자료 각 1부(해당란에 또는 ■로 표시) □사업계획서 □주민등록초본(개인일 경우) □이력서(개인일 경우) □단체소개서(단체일 경우) □개인정보보호정책동의서 □신청사업관련 및 활동실적 제출자료 ( 1. / 2. / 3. / 4. )
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, [경기문화재단 문화예술진흥지원금 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

년   월   일

신청자 :                    □ 또는 서명

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	실 장
	20 . .

〔별지 제2호 서식〕

사 업 계 획 서

(항목을 유의하면서 하시고자 하는 사업(활동)에 대해 자유롭게 자랑해 주세요)

1. 사 업 명 :

2. 사업목표(취지) :

3. 총사업비 :       원(재단신청금:       원, 자부담:      원, 기타:       원)

○ 자부담 및 기타예산 조달계획

	후원(협찬자)자명	지원금	비 고
자 부 담
후 원 금
협 찬 금
기 타
	계

※ 현물후원도 시가기준으로 계산해서 반영해주시고, 비고란에는 후원물품을 기재해 주시기 바랍니다.

4. 사업기간(일시) :

5. 사업장소 :

6. 사업주체

○ 주최 :

○ 주관 :

○ 협찬 :

○ 후원 :

7. 사업대상 :

8. 추진계획(세부사업내용, 연출계획, 전시계획, 프로그램계획 등)

○

○

○

9. 추진일정

○

○

○

10. 홍보계획

○ 주요홍보전략 :

-

-

○ 홍보매체운영계획

- 언론 :

- 인터넷 :

- 현수막/포스터/안내문 :

- 기타 :

11. 참가자 프로필 및 주요역할(참가인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

1	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
2	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
3	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
4	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
5	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력
6	성명		전화		E-mail
	주소				주요직책 및 역할
	문화예술 전공분야 및 주요경력

12. 기대효과

○ 참가자(참여예술인) :       명

○ 예상관객 :       명

○ 파급효과

-

-

○ 정보공유를 위한 예상 사업결과물(해당사항에 또는 ■ 표시)

□팜플렛  □기사스크랩  □교재  □보고서  □사진자료  □동영상물

□홈페이지  □출판물  □기타(                 )

13. 총사업비 내역(예시임으로 사업비 구분을 현장에 맞게 조정․작성하시기 바랍니다)

사업비 구분		소요예산 산출기조	예산	비고
인건비
	소 계
제작비
	소 계
진행비
	소 계
임차비
	소 계
기타
	소 계
합 계

14. 기타사항(경기문화재단 문예진흥지원금 수혜실적, 기타 협조요구사항 등)

〔별지 제3호 서식〕

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 후원하는 「문화예술진흥지원사업」의 지원사업자로, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용시에만 사용

2019년   월   일

동의자 성 명 :                (인/서명)