◈ 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

■ 작성 양식 유의사항

▪ 예술인 등록신청서 및 자립준비금지원신청서는 한글(HWP) 파일로 작성 후 제출

(다른 양식의 파일(doc 등)으로 제출 시 1차 행정심사 탈락 처리 됩니다.)

▪ 필수제출자료는 PDF 파일로 저장 후 제출

▪ 신청서 및 필수제출자료를 하나의 폴더에 넣어 압축(ZIP파일) 후 파일 첨부

▪ 첨부파일은 예시된 이름으로 저장해서 첨부해 주십시오.

폴더명 : 2019청년예술인자립준비금지원_지역_본인이름

(예시) 2019청년예술인자립준비금지원_수원_김○○

└ 파일명 : 01.지원신청서 및 개인정보동의서_김○○

02.필수제출자료_김○○

03.경기도예술인등록신청서_김○○

▪ 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 삭제 후 제출

▪ (인/서명) 란 필수 작성

(도장 및 서명 스캔한 사인, 마우스로 작성한 사인(정확한 사인) 가능합니다.)

본 페이지는 삭제 후 제출 바랍니다.

《 2019년 경기도 청년예술인 자립준비금 》

접수	접수일자	접수번호
	2019. .

지 원 신 청 서

1. 기본정보
성명(한글)				생년월일
필명/예명				휴대전화
주소
2. 예술 활동 증명 내용 (☑, ■ 로 표시)
문화예술 분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 건축 □ 만화
세부장르	※ 본인의 예술활동에 대한 구체적인 키워드를 기술해주시기 바랍니다. (파란글씨 삭제/ 검은 글씨로 작성) ((예시) 문학 : 소설, 시, 수필 등/ 음악 : 국악, 대중음악 등/ 미술 : 서양화, 설치 등)
자립준비금활용유형	□ 예술활동을 기반으로 자립・창업에 관련된 창제작비 □ 예술활동을 영위하는 사업체・협동조합 설립 및 기반, 구축에 소요되는 준비금 □ 사업성을 갖춘 자립활동 프로젝트 □ 기타 예술활동 및 설립비용
예술 활동 실적	연도/월	사업(작품)명	내용				참여역할
	18.03	○○○○○	소설 ‘○○○○○’ 출간(○○출판)				작가
제출 첨부서류	1. 경기도 예술인 등록신청서 2. 경기도 청년예술인 자립준비금 지원신청서 3. 예술활동계획서 4. 예술활동 증빙서류				5. 주민등록초본 6. 개인정보 제공 및 활용 동의서 7. 거주지 변경 확인서 (선택)
이 신청서에 기재된 내용(첨부서류 포함)은 모두 사실이며, 경기문화재단 예술인지원센터의 「2019년 경기도 청년예술인 자립준비금지원」을 신청합니다. 2019 년 월 일 신 청 인 : (인/서명) 경기문화재단 대표이사 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

경기문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 경기 예술인지원센터의 전반적인 사업운영(DB구축 등)과 지원사업의 경우

(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

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○ 제3자 정보 제공

- 예술인복지사업을 운영하는 한국예술인복지재단 및 사업 참여 대상자 선정

처리와 관련된 기관 (경기도청, 경기도내 지자체 및 기초문화재단 등)

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위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2019 년      월      일

동의자 성명 :               (인/서명)