- 청년 문화예술교육 매개자 - 1. 교육 프로그램 지원 신청서
1. 신 청 자	단 체 명
	주 소
	대 표 자
	연 락 처	☏ 연락처 :
		@ E-mail :
	단체현황	창립년도: 소속인원: 사업자등록번호:
2. 지 원 신 청	교육 분야	( 미술, 음악, 무용 등 지원신청 분야 명기)
	교육 대상	( 청소년, 청년 둥 교육 대상 명기) / (교육대상 예상 명수 명기)
	교육 장소	( 교육 진행 공간 명기)
	교육 일정	(교육 횟수 및 날자, 요일 명기)
	지원신청 이유	(지원신청 이유 및 상황 등)
	기타사항	(교육지원 시 협조 및 요구, 유의사항 등 )
3. 확인사항 (해당란에 또는 ■로 표시)		본 사업에 대한 지원이 결정될 경우 현장 모니터링을 수락합니다. ( ■ 예 / □ 아니오 )
		경기문화재단 사업진행을 위해 기재된 E-mail 주소사용을 허락합니다. ( ■ 예 / □ 아니오 )
		제출한 첨부자료를 재단 자료구축을 위해 수집하는 것을 허락합니다. ( ■ 예 / □ 아니오 )
4. 제출자료 각 1부 (해당란에 또는 ■ 표시) □ 지원신청서 □ 단체소개서 □ 개인정보 제공 활용 동의서 □ 고유번호증/사업자등록증 중 택1(단체)
기재 내용과 첨부자료는 모두 사실이며 [경기문화재단 지원사업 운영규칙]을 준수할 것을 약속합니다.

2019년   12월

신청자 :

경기문화재단 대표이사 귀하

접수	접수일자	접수번호	공람	담당부서	담당자	팀 장
	20 . .

2. 단체 소개서

단체목적
주요사업
조직 체계 (구성)
주요연혁
추진실적	사 업(교육)명	사업기간(일시)	장소	비고

3. 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 경기도, 경기문화재단이 지원하는 「경기문화예술 교육 프로그램

지원 사업」 관련 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인

정보 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 경기문화재단 고객 서비스 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기도, 경기문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 경기문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

2019년 12월  일

단체명 / 동의자 성 명 :

4, 고유번호증 또는 사업자등록증 첨부